原创WYX医学界风湿免疫频道收录于合集#风湿学会青委带你看ACR个
*仅供医学专业人士阅读参考
难治性RA是临床治疗中的难题，也给患者带来巨大的负担。
年美国风湿病学会（ACR）年会于年11月10-14日在美国宾夕法尼亚州费城举行。ACR年会是全球规模最大、最负盛名的风湿病学术会议，每年都有来自全球多个国家的余名代表参会，是相关学者获取最新最前沿的风湿病学研究与临床应用信息的重要平台。
“医学界”传媒联合中华医学会风湿病学分会青委专家一起打造了《风湿学会青委带你看ACR》直播活动，让广大同道可以更加方便地掌握大会精华内容。
年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）专项工作组讨论制定并发布了“难治性RA”的定义，并为难治性RA提供了管理建议。但在临床治疗中，难治性RA患者仍然存在较大的未满足需求。
年ACR会议中，关于难治性RA的疾病现状和管理仍然是众多学者关心和讨论的话题，此次由中国科大附一院陈竹教授为我们详细解读本次ACR会议关于难治性RA的内容。
难治性RA——未被满足的治疗需求
难治性RA对于临床医生，特别是风湿科医生是非常大的难题。难治性RA的发生有很多原因，多种因素综合在一起增加了疾病管理的复杂性。患者常常经历多种治疗的失败，并因此提前失去劳动能力。
早期的药物选择有限，以非甾体抗炎药（NSAIDs）为主，到60年代出现了改善病情抗风湿药（DMARDs）。近20年陆续出现了靶向合成生物制剂等[1]。尽管目前有了越来越多的治疗选择，但实际上RA还存在非常多的治疗难点，治疗缓解的时间非常短、很难获得持续的缓解等。
图1.RA药物治疗的历史沿革
在一项来自瑞典的登记性研究中[2]，按照不同的疾病缓解标准，即使以DAS28为例，仅不到一半的患者能够缓解超过六个月。所以即使在发达国家，RA患者的治疗还有很多未被满足的需求。
图2瑞典的研究结果
如何定
义难
治性RA？
符合以下三条可诊断为难治性RA。
1、首先是治疗失败，即要根据EULAR推荐指南进行治疗，并且在csDMARDs治疗失败后使用≥2种b/tsDMARDs治疗仍失败。
2、患者和医生都认为对RA的症状管理存在问题。
3、满足以下5项中至少1项，即提示有活动性或者进展性疾病体征：
a)至少有中度疾病活动度（DAS28-ESR3.2或CDAI10）
b)提示活动性疾病的体征和/或症状
c)糖皮质激素无法减量至7.5mg/天泼尼松以下或同等剂量
d)快速的影像学进展
e)因RA而导致的生活质量下降，尽管RA得到了很好的控制
难治性RA
的管理要点
难治性RA的定义发布之后，EULAR随后发布了关于难治性RA的管理要点。管理要点包含两项总体原则：第一，以下考虑要点属于满足EULAR定义的难治性RA，并以EULAR关于RA的推荐指南为依据；第二，药物和非药物干预措施应以是否存在炎症为导向。
EULAR关于难治性RA的管理要点包含11项考虑要点：
1.若疑诊难治性RA，第一步应考虑存在误诊或合并其他疾病的可能（如纤维肌痛、风湿性多肌痛等）；
2.根据临床评估或综合指标判断可能存在炎症活动时，可以考虑采用超声检查；
3.当存在合并症尤其是肥胖和纤维肌痛时，对临床评估和综合指标的结果应谨慎解释，因为这些合并症可直接加重炎症活动，并高估疾病活动；
4.在共同决策的过程中，应讨论并优化治疗依从性；
5.第二种b/tsDMARDs尤其是2种TNF抑制剂治疗失败后，应考虑使用不同作用机制的b/tsDMARDs；
6.如果考虑第三种b/tsDMARDs，应该使用在临床试验中发现的有效和安全的最大剂量；
7.应仔细考虑和管理可直接或限制RA治疗选择而影响生活质量的合并症；
8.对于合并乙肝/丙肝病毒感染的患者，可以使用b/tsDMARDs，但应考虑与肝脏科医生紧密合作，同时加用预防或治疗性抗病毒药物；
9.除药物治疗措施以外，应该考虑非药物措施（如锻炼、心理治疗、教育及自我管理）优化管理疼痛、疲乏和功能障碍；
10.应该向患者提供合适的教育和支持，直接告知他们治疗目标和管理选择；
11.考虑给患者提供自我管理程序、相关教育知识和心理干预措施，来优化患者管理自身疾病的能力。
考虑要点中比较重要的一点是，如果患者考虑为难治性RA，首先不是要考虑治疗策略，而是要确认诊断是否可靠。有些患者可能是纤维肌痛或者风湿性多肌痛等。因此考虑误诊的可能或者其他合并症的情况是非常重要的。另外在考虑第三种b/tsDMARDs时，应该使用在临床试验中发现的有效和安全的最大剂量。
难治性RA
的疾病负担
难治性RA的疾病负担首先是治疗费用增加。在欧洲难治性RA患者费用的主要来源包括28%来自家人和朋友的非正式帮助、26%来自药物、16%来自工作能力损失。在美国难治性RA通常会致残，65岁以下患者即使有残疾津贴，人均费用为13,美元，65岁以上的人均费用为9,美元。
一项来自日本庆应大学的研究收集了例RA患者[3]，符合EULAR定义的难治性RA占10%（例）。根据难治的原因分为三种，包括多药抵抗（34.1%）、存在合并症（9.8%）和社会经济因素（56.1%）。日本的难治性RA患者的RF、CCP阳性率更高。多变量回归分析发现抗体阳性和更长的病程，是发生难治性RA的独立危险因素。
在治疗方面生物制剂的转换是非常常见的，有近50%患者在换用第3种生物制剂时能达到缓解或低疾病活动度，但是转换的次数增多也提示患者更难治、与疾病活动度正相关。
难治性RA对患者心理的影响也是需要
