大家说会张卓莉教授影像学在风湿免疫

导语：北京医学会风湿病学分会第十六届学术年会期间，医院风湿免疫科主任张卓莉教授主持的“影像学读片会：外周关节”上，数位风湿免疫学专家分别就风湿病的影像学表现做了精彩报告。会议结束后，风湿界采访了张卓莉教授，带大家了解影像学读片会的会议亮点，学习肌肉骨骼超声技术在风湿免疫病中的应用。

风湿界：张教授，您好！感谢您接受风湿界的采访！26日上午您主持了外周关节影像学读片会，能否为风湿界以及风湿界的粉丝们分享一下该会议的亮点内容以及影像学在风湿免疫病诊断中的重要性和相关研究进展呢？

张卓莉教授：这次读片会上的内容非常丰富，有7位讲者，谈到了银屑病关节炎、痛风性关节炎、骨关节炎、血管炎的影像学表现，还有腹膜后占位的影像学改变及鉴别诊断、心脏的磁共振检查等等。这次专题会涵盖的内容非常广，也都是与临床密切相关的内容，讲到了各种影像学技术在风湿免疫病诊断以及后期患者随访期间的应用。影像学检查和采集病史、查体、实验室检查一样是临床工作中的重要组成部分，所以这些都是非常有意义的内容。

目前在风湿免疫病的诊断中影像学的应用越来越多，近来一些疾病的分类标准中加入了新的影像学检查方法。比如以往类风湿关节炎的诊断标准中只有手部X线检查，在年推出的分类标准中纳入了超声和磁共振检查手段。在进行类风湿关节炎受累关节计数时，不再单纯依靠肉眼观察，如果通过超声或磁共振发现某关节存在滑膜炎，也应计数在内。在年更新的痛风分类标准中也加入了超声和双能CT的应用，如果发现异常就要“加分”。影像学检查为疾病的诊断提供了直接帮助。在风湿性多肌痛中也是如此，以往主要根据临床症状和红细胞沉降率、C反应蛋白等实验室指标诊断该疾病。现在的分类标准中纳入了超声检查，超声探测到的滑膜炎、肌腱炎、滑囊炎对于诊断都是有帮助的。

从上面几个例子就可以看出，越来越多的风湿免疫性疾病分类标准中纳入了新的影像学技术，未来肯定还会有更多的应用。比如我们正在研究影像学对于干燥综合征的诊断价值。以前诊断干燥综合征需要取唇腺进行活检，增加了患者的疼痛及心理负担。如果可以通过超声直接观察腺体进行干燥综合征的诊断，既可以减轻患者疼痛，也可以增加随访率。

总之，新型影像学技术相对比较敏感，是对我们感官的拓展，帮助我们发现肉眼看不到的诊断证据，从而实现疾病的早诊断、早治疗。

风湿界：在目前的影像学技术中，综合成本和安全性而言，超声有其独特的优势。那么目前在类风湿关节炎诊断中，超声的应用情况如何呢？

张卓莉教授：人们一般都做过或知道腹部超声或甲状腺等腺体超声，对关节超声了解较少。其实关节超声和其他部位超声一样，都是涂抹上超声耦合剂之后，进行观察即可，所以患者接受度还是很高的。超声不仅无创伤，而且无放射性，相对磁共振也便宜很多，在临床上的优势确实非常突出。

另外，超声的优势还在于即便是一种影像学技术，但是同样能够观察到滑膜炎、关节腔积液、肌腱炎、腱鞘炎、滑囊炎、骨赘以及骨侵蚀等病变。这些病变都是风湿免疫科中炎症性关节炎常见的病变。而且敏感性较高，比如类风湿关节炎受累关节发生滑膜炎，可能并未出现肉眼可以观察到的关节肿胀，但是通过超声，可以清楚地看到滑膜炎。

类风湿关节炎的骨侵蚀在X线片上的表现可能就像一条线，很难明确是否真的有损伤。但是超声可以放大骨侵蚀的影像表现，帮助我们更清楚地观察到受累关节的骨侵蚀，对于类风湿关节炎的诊断价值非常高。

由于类风湿关节炎一经确诊，就需要长期的随访。在随访过程中，超声也可以为我们提供很多帮助。类风湿关节炎活动性的表现如滑膜炎、腱鞘炎、关节积液等等都可以被超声探测到；超声还有一个非常大的优势是可以比X线早1～2年观察到骨侵蚀，这可以更早地提示我们转换治疗方案，早期控制病情，改善患者预后。

有时我们还会对类风湿关节炎患者的受累关节进行穿刺，以抽取关节积液或给药治疗。我们可以借助超声更精准地控制穿刺针的走向。在注射糖皮质激素时，一般是哪儿受损严重，将糖皮质激素注射在哪儿。超声不仅可以帮助我们找到关节内受损部位；而且可以避免注射在正常部位，如肌腱等等，减少了正常组织的损伤。

综合以上几点，在类风湿关节炎的诊断、随访、治疗中，超声的应用价值是非常高的。

风湿界：既然超声在类风湿关节炎中有这么高的应用价值，那么临床上应用超声诊断或随访类风湿关节炎时有哪些注意事项呢？

张卓莉教授：应用超声检查关节，比X线难得多。因为X线检查后可以留有X线片，如果发现X线片效果不理想，则可以重新检查。但是超声检查之后，我们收到的只是一份文字报告，无法了解到检查的经过和具体观察到的影像，我们需要做的只是相信做超声同事给出的报告，这也提高了对操作超声同事的要求。

目前全球在关节超声检查方面提出了标准化操作，而且标准化操作相对比较复杂，不同的关节有不同的方法。提出标准化操作的目的，一是指导超声科医生在最容易发现病变的位置进行探测；二是便于沟通。比如膝关节的标准化操作要求完成8个扫描进行探测，这样做既可以全面了解膝关节的表现，又可以帮助我们在沟通时了解对方在描述的内容。

长期以来医院分风湿免疫科一直致力于风湿病影像学技术的应用和研究，目前我们是国际超声TUI组织的大使单位，有6位培训教师，其中两位即将获得欧洲肌骨超声培训师资格。近5年来为了在国内推广肌肉骨骼超声的标准化操作，我们已经完成了20多次的全国超声培训。超声培训是比较麻烦的，一般X线检查可能10余分钟就可以学会，而关节超声检查却需要几个月时间，要熟练掌握检查技巧则需要更长的时间。总的来说，标准化超声检查的培训势在必行，任重而道远。