本文原载于《中华急诊医学杂志》年第12期
诊断篇
CAP患者是急诊留观、急诊住院和EICU收治的主要对象。急诊医师应早期诊断CAP、准确进行危险分层、给予及时治疗。根据CAP的严重程度分区处置是急诊CAP诊治的重点。
本篇就急诊CAP的临床诊断思维，急诊CAP的临床诊断流程，临床诊断标准，包括对不同严重程度的患者进行判定的评估标准及内容等问题做一简要阐述。
一、急诊CAP的诊断临床思维
急诊医师诊断CAP需养成全面临床诊断思维，主要包括以下3个方面：(1)对CAP的初始诊断，即判断患者是否为CAP；(2)基础条件诊断，即诊断患者是在何种基础状态下的CAP；(3)器官功能评价诊断，即从整体评估患者的CAP病情严重程度。同时，要注意排除属于国家《传染病防治法》管控的传染性肺炎。
1.首先根据患者临床表现和常规检查，进行急诊CAP临床诊断(初始诊断)
第一步明确是否存在肺炎。肺炎的诊断主要依靠临床表现(新近出现的呼吸系统及全身的感染症状与体征等)、实验室检查[如血白细胞计数、C反应蛋白(C-ReactiveProtein,CRP)、降钙素原(Procalcitonin,PCT)等]及胸部影像学检查(肺部渗出性病灶)等来判断1。
2.综合评价患者基础情况、临床特点进一步进行急诊CAP临床诊断(基础条件诊断)
综合评价考虑患者的基础情况、临床特点进行相关诊断，此层面诊断有助于判断急诊CAP的发生、发展的趋势及预后。部分急诊患者，临床表现不典型，无咳嗽、咳痰或白细胞计数升高，约30%患者(老年患者居多)在入院时并无发热2。老年患者或存在合并症或免疫缺陷等的患者，常常以纳差、消瘦、腹泻、意识障碍等来就诊，或以其他系统疾病(如心力衰竭、高/低血糖、肾上腺皮质危象等)的临床表现为主，而肺炎的阳性体征，如呼吸音改变、啰音等并不明显，同时这些患者肺炎相关的实验室检查可能为正常或以其他异常(如电解质紊乱、氮质血症等)为主，肺炎的表现被掩盖而常常造成漏诊或误诊。因此，对于可疑患者，尤其是老年、有合并症、免疫功能低下的患者，应常规进行胸部X线检查，以获得肺炎病灶浸润的证据。若胸部X线检查阴性可进一步行胸部CT检查，胸部CT检查较胸部X线更为敏感1,3。
3.综合评价患者各器官功能(器官功能评价诊断)
急诊CAP中，部分患者会发展为重症肺炎，且一般病情进展快，可以迅速导致MODS。准确地综合评估器官功能，对于评价病情严重程度和判断预后则更有意义。采用序贯器官衰竭估计评分(SequentialOrganFailureAssessment，SOFA)(具体评分标准见附录-A)有助于描述器官功能不全或衰竭的发展。SOFA评分标准主要从呼吸系统的PaO2/FiO2、凝血系统的血小板计数(PLT)、肝脏系统的总胆红素(TB)、心血管系统的平均动脉血压、中枢神经系统的格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)、肾脏的血清肌酐(Cr)和尿量7个方面进行器官功能评价4。
最后，通过三个阶段对急诊患者进行病情的整体诊断后，按照CAP患者不同的病情严重程度和基础状况，对患者进行危险分层，并且掌握不同危险分层患者的常见病原学特点及耐药情况，对后续选择初始经验性抗菌治疗方案及其他辅助治疗手段具有重要临床价值。
二、急诊CAP的临床诊断流程
急诊CAP患者存在起病急骤、病情严重且病情复杂等特点，急诊医师需要极短的时间内做出正确的诊断。因此，建立清晰、快速、操作性强的诊断流程，对急诊医师诊断CAP是十分必要的。根据目前现有资料，结合CAP患者自身特点及病情发展的特点，CAP急诊诊断流程见图1。
■图1急诊CAP诊断流程
首先，根据患者临床表现，怀疑患者可能罹患CAP；其次，根据胸部影像学特征判断患者是否存在肺实质病变，若存在相关肺实质病变，则可结合病史或患者基础状况，可高度怀疑或确诊患者罹患CAP；然后，进行相关微生物培养和实验室诊断或复查胸部X线对患者进行确诊；最后，根据相关病情严重程度的评分判断病情严重程度，对患者分场所进行治疗5。
三、急诊CAP的临床诊断标准
1.我国急诊CAP专家诊治共识推荐的急诊CAP的诊断标准：
年，中国医师协会急诊医师分会主要从患者临床症状、实验室检查、影像学检查等4方面建立急诊CAP的相关临床诊断标准：
①临床症状：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸系统疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
②发热。
③临床体征：肺实变体征和(或)闻及干、湿性啰音。
④实验室检查：血白细胞10×/L或4×/L，少数患者白细胞可在正常范围,伴或不伴细胞核左移、淋巴细胞和血小板的减少。
⑤影像学检查：胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影,可出现间质性改变,伴或不伴胸腔积液。
同时患者需排除纳入《传染病防治法》管理的传染性肺炎、肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等，具有以上1-4项中任何1项加第5项，可建立临床CAP的诊断依据。
但对部分特殊CAP患者，可仅表现为部分上述症状或临床表现不典型，为了防止漏诊误诊，急诊医师需要借助胸部影像学检查。由于患者病史及临床表现用于确诊CAP的敏感性及特异性都很低，CAP临床诊断需要综合考虑呼吸系统感染症状与体征(包括咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、发热、寒战、呼吸急促、心动过速、肺实变体征及湿啰音等)、实验室检查(如血白细胞计数、C-反应蛋白增高等)及胸部X线检查(新出现渗出性病灶)等情况来判断6。
2.根据有无器官功能障碍，判断CAP患者的诊断标准
(1)无器官功能障碍的CAP患者，通常情况为轻度患者：如青壮年、无基础疾病患者；病情不稳定，处于变化中；没有潜在发生急性多器官功能不全的可能性，这部分患者通常为轻度CAP患者。(2)有器官功能障碍的CAP患者，通常为重症患者：一般可能伴有如下的多器官功能性障碍：①肾功能衰竭；②肝功能衰竭；③胃肠功能衰竭；④中枢神经系统功能衰竭；⑤循环功能衰竭；⑥呼吸功能衰竭，具有以上1项器官功能障碍的患者通常为重症CAP患者。
3.重症CAP患者的诊断标准
我国急诊CAP专家诊治共识中重症CAP的判定标准：主要标准至少包括以下标准之一：a.气管插管机械通气；b.感染性休克，须使用血管活性药物。次要标准至少包括以下三项标准：a.呼吸频率≥30次/min；b.PaO2/FiO；c.多叶、段性肺炎；d.意识障碍/定向障碍；e.氮质血症(BUN≥7mmol/L)；f.白细胞减少症(WBC≤4×/L)；g.血小板减少症(PLT≤×/L)；h.低体温(中心体温＜36℃)；i.低血压、需积极的液体复苏6。(其他国内外重症肺炎诊断标准，见附录-B)7,8。常见的重症CAP易感因素，及特殊人群，如儿童及老年患者的易感因素及评分标准(见附录-C)9,10。
4.器官功能障碍的诊断标准：
多器官功能障碍综合征评分标准，也称Marshall评分标准。主要通过对6个脏器系统，分别是心血管(循环)、肺(呼吸)、脑(中枢神经)、凝血、肝脏和肾脏进行评价(见附录-D)11。
四、急诊CAP的诊断内容：
临床急诊CAP的诊断内容主要包括以下5个方面的内容：早期识别细菌和病毒感染、临床表现、影像学检查、病原学检查、实验室检查。
1.早期识别细菌和病毒感染
由于不同病原体感染患者的死亡率和治疗方法不同，因此，在进行病原学诊断之前需早期识别细菌和其他病原体。目前尚无能够绝对区别细菌或病毒感染的指标。
1.1流行特征
多数呼吸道病毒具有季节性流行特征，研究还显示，4~12月份中，约52%的病毒性肺炎由流感病毒引起，夏季高发，符合当地流感病毒的季节性流行特征。临床医生了解各种病毒性肺炎的季节性分布特征有助于判断病毒性肺炎的存在可能性12。
1.2临床特征
据文献报道，病毒性肺炎肌痛多见，胸痛少见。我国学者研究显示病毒性肺炎的最常见症状有高热、乏力、咽痛、呼吸困难、鼻部症状等，其发生率略高于病毒检测阴性的肺炎患者，胸痛少见，但咳脓痰亦多见，病毒性肺炎患者与病毒检测阴性肺炎患者不能通过临床症状特征鉴别12。
1.3疾病严重程度
研究显示，病毒性肺炎患者，CURB-65评分为中高危及有并发症的比例(20.8%,66.7%)，均有高于病毒检测阴性患者的趋势(13.9%,49.5%)，但无统计学差异(P=0.和0.)12。
1.4实验室检查
白细胞总数及中性粒细胞分类和绝对数：白细胞总数、中性粒细胞分类和绝对数升高提示细菌感染，但并非均为细菌感染。
CRP是一种急性时相反应蛋白，半衰期为19h，由细菌等病原体刺激巨噬细胞产生白细胞介素6等炎性分子，这些炎性分子刺激肝脏细胞合成CRP。在正常情况下，CRP以微量形式存在于健康人血清中，当病原体感染引发炎症反应或组织发生损伤后，其浓度迅速上升，一般于4~6h即可升高，36~50h达高峰，细菌感染CRP可达40~mg/L，而病毒性感染CRP大都在10~40mg/L，因此，可将CRP作为鉴别细菌或病毒感染的指标13。根据大规模临床验证，可采用CRP40mg/L作为细菌感染的界值，但也有人认为或CRP20mg/L可考虑为细菌感染。若定为CRP20mg/L，敏感性提高，但特异性降低14。
PCT是一种由个氨基酸组成的、无激素活性的降钙素(Calcitonin,CT)的前肽物。PCT可作为全身性细菌感染的生物标记物，在非细菌感染时不升高，在局部细菌感染时也不升高15。
2.临床诊断
急诊CAP临床表现是诊断的第一步。CAP的临床症状变化较大，可轻可重，取决于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰或原有的呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫，大多数患者有发热。早期肺部体征无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快，鼻翼煽动、发绀等。出现肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱16。特殊患者肺炎听诊的阳性体征：如呼吸音改变等并不明显。同时这些患者的肺炎相关实验室检查可能为正常或以其他异常，如以电解质紊乱、氮质血症等为主，肺炎的表现被掩盖而常常造成漏诊或误诊1。
既往健康的患者一般具有较典型的临床症状，但仍需要进行影像学检查和进一步病情评估。
对于特殊急诊CAP患者，尤其是老年患者或存在合并症或免疫缺陷等的患者。临床表现不典型，常常以纳差、消瘦、腹泻、意识障碍等来就诊，或以其他系统疾病，如心力衰竭、高/低血糖、肾上腺皮质危象等的临床表现为主1。免疫功能低下的患者，如接受实体器官、骨髓、干细胞移植的患者、化疗或长期免疫抑制剂治疗或HIV感染的患者等，其导致CAP的病原体和临床特征与一般人群也存在极大的差异。对于此部分患者应掌握患者既往病史和患者基础状况，结合后续诊断综合判断。
虽然单靠临床体征评价无法建立确诊或排除标准，但可作为提示。对于可疑患者，尤其是老年、有合并症、免疫功能低下的患者，应常规进行胸部影像学检查，并行进一步检查。
3.影像学诊断
胸部影像学是急诊诊断CAP最重要的诊断方法。美国胸科学会建议，通过胸部X线或其他影像技术确定患者出现肺内浸润阴影或符合感染表现的病灶是诊断肺炎必不可少的条件，在CAP诊断中占有核心地位8。9年，英国胸科协会(BritishThoracicSociety,BTS)发布的成人CAP诊治指南推荐影像学检查应用于以下情况：①对疑似CAP，后续需接受治疗的CAP患者，需要进行影像学检查；
②诊断为疑似CAP，胸部影像学检查有利于对急性病变的鉴别诊断和管理；③可能存在潜在病理变化风险的疾病，如肺部肿瘤17。
一般情况，当胸部X线提示肺部存在渗出或浸润病灶的典型临床表现时，即使没有微生物检查数据，也可建立诊断依据。大部分肺部浸润灶在出现症状12h内就能被胸部X线检出，因此，新发的肺部浸润灶对CAP的诊断具有重要意义。对于临床高度怀疑肺部感染而胸部X线正常者，可以选择CT扫描。胸部CT检查较胸部X线更为敏感1,3,18。
肺部影像学渗出的严重程度在某些特殊情况下与CAP病情的严重程度不完全一致，例如粒细胞缺乏的患者肺部影像学的渗出可以不明显，但是病情却非常严重。
但值得注意的是，对于有基础疾病的住院患者，肺部影像学表现可能受到胸腔积液、肺膨胀不全、肺水肿、出血、梗死、特发性间质性疾病、急性呼吸窘迫综合征(AcuteRespiratoryDistressSyndrome,ARDS)等类似征象或伴发征象的干扰，因此，结合病史对于确诊十分重要。
4.病原学诊断
对于需要住院的CAP患者(急诊病房或观察室等)，尤其是EICU患者，病原学检测结果意义重大。一般而言，病原学证据及病原体的药敏结果是抗感染治疗成功的关键。以下为国内外指南对病原学诊断的推荐：
4.1轻、中度CAP患者的病原学检测方法推荐
通常该类患者不必常规进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查7,8。
4.2重症CAP患者的病原学检测方法推荐
对于重症CAP患者，在抗生素使用前，推荐进行痰培养、血培养、胸腔积液培养、肺炎链球菌和军团菌的尿抗原检测，以及肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒的多重PCR检测2,19。对于气管插管患者，需要将气管内吸出物留取做病原学检查1。
4.3不同基础状况CAP患者的病原学检测方法推荐
住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液进行常规、生化及病原学检查7,8。不同基础状况CAP住院患者推荐进行的病原学检查方案，如表1：
n表1不同基础状况的CAP患者的病原学检查方案
a如果插管则气管内吸引，可能支气管镜下或非支气管镜下支气管肺泡灌洗b真菌和结核杆菌培养c军团菌的特殊培养基d胸穿和胸水培养
4.4急诊在有条件情况下，CAP患者可考虑侵袭性诊断技术
侵袭性诊断技术仅适用于以下情况之一：①经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时；②怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；③免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时；④需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者7。
4.5不同病原学检测方案的适用人群
不同基础状况的CAP患者，其病原体有所不同，而不同病原体选择不同的培养方案，其培养结果可能会有所差异。表2为BTS的CAP诊治指南推荐的不同病原学检测方案适用的CAP患者特点17：
■表2不同病原学检测方案适用的CAP患者
5.实验室诊断
9年BTS的CAP诊治指南推荐：对于收入住院的CAP患者，实验室检查包括：①C-反应蛋白作为辅助诊断手段和一项基线特征；②氧饱和度和必要的动脉血气分析用于需要紧急氧疗成年患者；③尿素氮和电解质检查评估患者病情的严重程度；④全血计数或肝功能检查17。因此，除特殊情况外，我国成人CAP诊治指南和急诊CAP专家诊治共识仍推荐实验室检查：血白细胞10×/L或4×/L，少数患者白细胞可在正常范围，伴或不伴细胞核左移、淋巴细胞和血小板的减少6,7。总之，对于急诊医生而言，规范化诊断CAP不仅需要熟悉患者的临床表现，同时需要掌握急诊CAP临床诊断流程和诊断标准，包括对不同严重程度的患者进行病情判定的标准及内容等，保证在最短时间内，全面诊断患者病情，以便做出恰当的治疗方案。
参考文献(略)
附录
附录-A
SOFA评分标准
注：血管活性药物应用持续1小时，剂量单位为ug·kg-1·min-1
附录-B
国内外重症肺炎诊断标准
国内重症肺炎诊断标准：我国成人CAP诊治指南推荐的重症肺炎诊断标准：出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住EICU治疗：
(1)意识障碍；(2)呼吸频率≥30次/min；(3)PaOmmHg，PaO2/FiOmmHg，需行机械通气治疗；(4)动脉收缩压90mmHg；(5)并发感染性休克；(6)胸部X线显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50％；(7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。
国外重症肺炎诊断标准：IDSA/ATS指南推荐的重症肺炎需入住EICU的次要标准与我国指南推荐诊断指标相似，也从患者意识障碍、呼吸频率、需要机械通气、休克、低血压等方面进行推荐，有所区别的是推荐重症CAP还需进行实验室检查(白细胞、血小板减少)及对患者低体温方面进行规定。相关IDSA/ATS诊断重症CAP标准推荐建议如下：
重症CAP的评价标准
注：BUN为尿素氮；PaO2/FiO2为动脉氧分压与吸入氧浓度之比；WBC为白细胞
a需进行无创性通气可替代呼吸频率≥30次/min或PaO2/FiO2≤mmHg
b其他应考虑的标准有：低血糖(非糖尿病患者)、急性酒精中毒或酒精戒断综合征、低钠血症、不明原因的代谢性酸中毒或乳酸水平升高、肝硬化、无
脾症
c感染是其唯一原因
附录C
重症CAP患者的易感因素及评分标准：
CAP病死率不仅与病情的严重性密切相关，其它一些危险因素也可增加CAP的病死率。通常这些危险因素包括：年龄65岁，居住于老年护理院，存在严重的基础疾病，过去1年内CAP住院史，神志改变，过高热40℃，存在误吸或易致误吸的危险因素，菌血症，肺外迁徙病灶，低蛋白血症，代谢性酸中毒和既往使用抗菌药物等。另外对于特殊患者的重症CAP易感因素和重症CAP患者的评分标准如下：
1.特殊患者如儿童及老年的重症CAP的易感因素：
1.1儿童重症肺炎高危因素包括早产儿、低体重、年龄≤3个月、非母乳喂养、先天性心脏病、先天性或获得性免疫功能缺陷、先天性代谢遗传性疾病、生活环境不良、营养不良等。
1.2老年重症肺炎患者多继发于慢性呼吸系统疾病或卒中、糖尿病、慢性支气管炎及其他免疫功能低下的疾病。此外，气管插管、切开等医源性因素，长期吸烟、衰老导致的各器官功能低下、营养不良、长期卧床、使用安眠药等均是老年重症肺炎危险因素。
2.重症肺炎的评分标准：
根据重症CAP主要临床特征：易感因素(Predisposition)、感染(Infection)、临床应答(Response)、器官功能障碍(Organdysfunction)，建立了一个适用于重症CAP的PIRO评分系统。
PIRO重症CAP需入住EICU的标准及相关危险程度
附录D
多器官功能障碍综合征(MODS)评分标准，也称Marshall评分标准。主要通过对6个脏器系统，分别是心血管(循环)、肺(呼吸)、脑(中枢神经)、凝血、肝脏和肾脏进行评价。以6个脏器系统的客观生化指标衡量，每个系统得分有0~4五个级别。0分：功能基本正常，ICU死亡率5%；4分：功能显著损害，ICU死亡率≥50%。多器官功能障碍总得分(MOD评分)=各系统最高分的总和，最高分=24分。该评分与ICU患者死亡率呈正相关，MOD评分越高，ICU患者死亡率越高。每24小时评价一次每日得分，其变化量反映器官功能障碍进展情况。
Marshall评分标准
值得注意的是，在临床工作中，以上的病情分级标准并不是绝对的，诊治的急诊医师应动态观察患者病情变化，并结合患者自身病情特点及当地医疗资源等具体情况，做出合理、安全的诊疗决策。
