医案46：
患者姓名：徐某某性别：女
出生日期：-11-09
就诊日期：-09-22
发病节气：白露
主诉：反复多关节痛10余年
现病史：10余年前绝经期时出现双腕关节疼痛，继而双手多指关节疼痛，7医院住院，诊断：类风湿性关节炎，服用强的松、MTX。近3—4年出现关节变形。4月前突发耳聋，用激素后自行停，再次出现关节痛加重，医院，查血沉59mm/H，CRP50mg/L，类风湿因子IU/ml，CCP＞RU/ml，配服强的松10mg/日、MTX7.5mg/周，仍感关节痛，翻身困难，夜寐差，晨起关节僵，目前服扶他林1#/日已一月余。
刻下：全身关节痛，翻身困难，夜寐差，晨起关节僵，舌淡苔薄。
既往史：无。
过敏史：无。
体格检查：双腕关节、掌指关节、近端指间关节肿胀，压痛阳性，舌淡苔薄。
辅助检查：
本院血沉43mm/H，CRP22.2mg/L，
类风湿因子IU/ml，
CCP.1RU/ml，MCV.3U/ml，AKA（+），ANA1:，
泪液分泌试验提示双角膜炎，干眼症。
中医诊断：痹证
征候诊断：风湿阻络，肝肾两虚
西医诊断：类风湿性关节炎（重度关节畸形）继发性干燥综合征
治法：祛风湿，止痹痛，益肝肾
处方：藤梨根30g，酒地龙15g，蒺藜15g，枸杞子15g，鬼箭羽30g，柴胡6g，桔梗15g，炒枳壳10g，山药15g，生白芍30g，桂枝10g，威灵仙20g，杜仲30g，熟地黄30g，防风10g，豨签草10g
西药：强的松10mg1/日，MTX10mg1/周，叶酸片5mg1/周，来氟米特10mg1/晚
复诊：
-09-29
游走性关节痛，寐好转，咳嗽减轻，舌淡红苔薄。
处方：藤梨根30g，酒地龙15g，枸杞子15g，鬼箭羽30g，柴胡6g，桔梗15g，炒枳壳10g，生白芍30g，桂枝10g，威灵仙20g，杜仲30g，熟地黄15g，豨签草10g，山药30g，百部10g
-10-06
近受凉后阵发性咳嗽，痰白，舌苔薄白。
处方：佛耳草30g，熟地黄15g，密款冬花15g，桔梗15g，炒枳壳10g，姜半夏10g，射干15g，茯苓15g，陈皮15g，甘草3g，藤梨根30g，僵蚕15g，赤芍30g，芥子15g，淡竹叶10g
-10-13
咳嗽已好转，关节活动时有疼痛，舌淡红苔薄。
处方：藤梨根30g，酒地龙15g，蒺藜15g，枸杞子15g，鬼箭羽30g，柴胡6g，山药15g，生白芍30g，桂枝10g，威灵仙20g，杜仲30g，熟地黄15g，麦冬15g，浙贝母15g
-10-27
咳嗽已消，左手抽筋，膝关节下楼不能，舌淡红苔薄。
处方：藤梨根45g，酒地龙15g，蒺藜15g，枸杞子15g，鬼箭羽30g，柴胡6g，山药15g，桂枝10g，威灵仙20g，杜仲30g，熟地黄15g麦冬15g，浙贝母15g，僵蚕15g，牛膝15g
西药：改来氟米特20mg1/晚
-11-10
今血沉20mm/H，CRP3.64mg/L，血常规、血生化（—），偶有咳嗽，耳鸣，舌淡红苔薄。
处方：藤梨根30g，蒺藜15g，枸杞子15g，鬼箭羽30g，柴胡6g，山药30g，桂枝10g，杜仲30g，熟地黄15g，浙贝母15g，僵蚕15g，牛膝15g，磁石30g，桔梗15g，炒枳壳10g
-11-24
无咳嗽，仍有耳鸣，舌淡红苔薄腻。
处方：藤梨根30g，枸杞子15g，柴胡6g，山药30g，桂枝10g，杜仲30g，熟地黄15g，浙贝母15g，僵蚕15g，牛膝15g，磁石30g，石菖蒲15g，酸枣仁15g，槲寄生15g，鬼箭羽15g
-12-08
今日血沉15mm/H，CRP3.0mg/L，类风湿因子IU/ml，CCP.2RU/ml，MCV.2U/ml。自觉关节已不痛，精神好，舌淡红苔薄。
处方：枸杞子15g，柴胡6g，山药30g，桂枝10g，杜仲30g，浙贝母15g，黄芪15g，僵蚕15g，牛膝15g，石菖蒲15g，酸枣仁15g，党参15g，阿胶5g，鸡血藤30g，当归15g
心得体会:
RA起病隐匿，前驱症状多为周身不适、倦怠乏力、自汗、盗汗、纳寐欠佳、肢体麻木不仁、关节酸痛，甚或低热。此即外邪留着营卫，络中血气阻遏之症象。成病之后，所见晨僵、关节肿痛、活动不利、皮下结节、甚则畸形、肌肉萎缩等症，总归因于络中气滞。血瘀而气机不通，或络中血气不足兼有留瘀，络脉及组织失养所致。《金匮要略》首创活血化瘀通络法和虫蚁搜剔通络法治疗痹证。陶老师确立养血通络、祛风除湿为治疗大法，再根据临床辨证，随症加减。
医案47：
患者姓名：沈某某性别：男性
出生日期：-01
就诊日期：-02-23
发病节气：雨水
主诉：头晕乏力3月余
现病史：患者于3月前无明显诱因下逐渐出现面色苍白，唇甲色淡，头晕心慌，乏力，医院治疗，经检查发现肌酐为umol/L，尿素氮为23mmol/L，诊断为“慢性肾衰竭”。当地建议透析遂来我院就诊。
刻下：尿少色黄，下肢浮肿，全身乏力，面色苍白，恶心作吐，皮肤搔痒，鼻衄时作。
既往史：有高血压史20余年，心脏病史20余年。
过敏史：无。
体格检查：BP/82mHg；两肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心界无扩大，心率77次/分，律齐，各心瓣膜区未及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，未及包块，肠鸣音4次/分，无高调音，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。舌红苔黄厚，脉弦滑而数，按之振指有力。
辅助检查：
医院查肌酐为umol/L，尿素氮为23mmol/L。
中医诊断：肾衰病
证候诊断：湿热积滞蕴积三焦
西医诊断：慢性肾衰竭
治法：通腑泄热，凉血化瘀
处方：大黄10g，黄芩10g，黄连3g，竹沥半夏9g，陈皮9g，大腹皮10g，厚朴6g，生地榆10g，槟榔10g，丹参10g，茜草10g，芦根10g，赤芍10g
复诊：
-03-01
药后大便得下，鼻衄未作，呕恶稍减，肤痒亦轻。脉仍弦滑有力，舌苔黄腻垢厚，药既见效，病有转机，勿事更张，仍以前法。
处方：大黄6g，黄芩10g，黄连3g，竹茹12g，陈皮9g，大腹皮10g，厚朴6g，槟榔10g，丹参10g，茜草10g，芦根10g，苏梗12g，枳实9g
-03-08
大便日2～3行，尿量较前增多，恶心呕吐已止，精神转佳，能下床活动，胃纳欠佳，舌红苔腻，脉滑数。治以清利湿热，凉血化瘀，疏调三焦。予血肾功能检查。
处方：积雪草30g，黄芩10g，黄连3g，竹茹12g，丹参10g，茜草10g，赤芍10g，焦六曲10g，大腹皮10g，大黄6g，陈皮9g，水红花子10g
-03-15
小便利，大便调，食之有味，多食腹胀，皮肤搔痒减，鼻衄未作，舌红苔黄，脉弦滑，证属湿毒郁热日久，未可掉以轻心，仍用前法进退。查肌酐为umol/L，.尿素氮为18mmol/L。血检指标较前略有下浮，但仍明显升高。
处方：积雪草30g，黄芩10g，黄连3g，竹茹12g，丹参10g，茜草10g，茅芦根10g，焦六曲10g，大腹皮12g，枳实9g，大黄6g，陈皮9g，槟榔10g
心得体会：
本案患者高龄久病，面色苍白，倦怠乏力，一派虚象，临证常误以峻朴之剂。然而补之常至火上浇油，是以苔黄垢厚，脉弦滑而数，按之振指有力，此乃大实若赢之象。尿毒症乃血中蕴毒，不得排泄，故肌酐、尿素氮升高。这就是古人所说的大实若赢状，种种赢状是标象，是假象，邪实深伏才是病本。辨之之法，察舌与脉。治法当以攻逐邪气，给邪气以出路。如本案初诊即用大黄10克以峻攻之，虽患者高龄久病，虚弱若甚，亦无所顾忌。盖邪盛之时，唯当取邪，邪不去则正不复，邪去则正安。张子和云“陈垄去而肠胃洁，痛瘕尽而营卫昌，不补之中有真补存焉”。在本案治疗中，随着攻邪治法的应用，肌酐尿素氮稳稳中有降，呕恶肤痒鼻衄等热毒症候丑速消退，神疲乏力等虚弱症状也得以改善，这都得益于正确地使用了攻邪治病的原则。此类患者大忌温补，必须以清利湿热为主，佐以凉血化验，疏调三焦之法，务使内外上下一齐通调，邪气外出有路，则可收邪去正安之效。证之临床，确实如此。
医案48：
患者姓名：孙某某性别：女性
出生日期：-08
就诊日期：-12-23
发病节气：冬至
主诉：反复接尿频急涩痛10余年
现病史：患者于10余年前无明显诱因下出现尿频、尿急及涩痛，当时未予以重视。至今反复发作，发作时尿道涩痛，灼热，小腹坠胀疼痛，偶有尿血，尿中有血丝，每逢发作，清则口服抗生素，重则需静脉滴抗生素缓解。症状反复，频率增多，遇劳即发，金半年来每月发作，遂来我院就诊。
刻下：解尿频数，尿道涩痛，淋沥不尽，脐下妨闷，腰酸神疲，怯冷，手足不温，足踝浮肿，舌淡，舌边齿痕，苔白，脉沉细。
既往史：无殊。
过敏史：无。
体格检查：BP/82mHg；两肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心界无扩大，心率77次/分，律齐，各心瓣膜区未及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，未及包块，肠鸣音4次/分，无高调音，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。舌红苔黄厚，脉弦滑而数，按之振指有力.
辅助检查：
尿常规提示：白细胞+++、白细胞团+；尿培养提示：大肠埃希菌生长。
中医诊断：淋证--劳淋
证候诊断：脾肾阳虚
西医诊断：慢性尿路感染
治法：健脾益肾，通阳泄浊
处方：淡附片10g，茯苓30g，白术12g，苍术9g，炒白芍12g，干姜6g，桂枝12g，薏苡仁30g，陈皮12g
复诊：
-12-30
尿道涩痛好转，解尿次数仍多，脐下妨闷，小腹时有拘急，腰酸，怕冷好转，手足不温，浮肿消，舌淡，舌边齿痕，苔白，脉沉细。尿培养：大肠埃希菌10e5。
处方：淡附片10g，茯苓30g，白术12g，苍术9g，炒白芍12g，干姜6g，桂枝12g，薏苡仁30g，陈皮12g
西药：建议继服可乐必妥片两周，患者惧怕抗生素副作用拒绝。
-01-13
无解尿急痛，解尿次数减少，夜间好转明显，脐下妨闷，腰酸缓解，手足不温，舌淡，舌边齿痕，苔薄，脉沉细。尿常规：白细胞+。
处方：淡附片6g，茯苓30g，白术12g，苍术9g，炒白芍12g，干姜6g，桂枝12g，薏苡仁30g，陈皮12g
-01-27
解尿感涩痛，无尿频，小腹满闷，夜寐不安，多梦，口疮，便秘。舌红，舌边齿痕，苔薄黄，脉弦细。追问病史：母恙月余，思虑担心。
处方：黄芩15g，麦门冬15g，地骨皮15g，车前子15g，炙甘草15g，柴胡15g，石莲肉15g，白茯苓30g，黄芪20g，生晒参9g
-02-03
解尿顺畅，无涩痛，夜尿两次，夜寐好转，梦少，时有腰酸，无怯冷，舌淡红，舌边齿痕，脉弦细。尿常规：蛋白+-。
处方：黄芩15g，麦门冬15g，地骨皮15g，车前子15g，炙甘草15g，柴胡15g，石莲肉15g，白茯苓30g，黄芪20g，生晒参9g
心得体会：
此案当为中医淋证之劳淋无疑，《诸病源候论·淋病诸候》：“劳淋者，谓劳伤肾气，而生热成淋也。”其证小便淋沥不断，涩痛不甚，遇劳即发。然此案见解尿涩痛，此乃淋证转化导致，热淋、血淋、气淋日久成劳，劳淋亦可夹有热血气淋，移行阶段虚实夹杂。为什么不用无比山药丸，而选用真武、苓姜术桂之类。无比山药丸主治小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋漓不已，时作时止。该方补益大于渗湿，闭门留寇之嫌。温阳通阳力度不足。《得心集医案》：“小水不通，《内经》称为淋秘癃闭，最当详审。夫小水之源出于肺，故经曰水出高源也。其道由于三焦，故经曰：三焦者，决渎之官，水道出焉。…………有因湿热郁闭而气不化者，用五苓、八正、禹功、舟车之剂，清热导湿而化之。…………有因冷结关元而气凝不化，真武汤、苓姜术桂之类，开冰解冻，通阳泄浊而化之。有因脾虚而九窍不和者，理中汤、七味白术散之类，挟土制水而化之。古法森立，难以枚举，总之治病必求其本”。此病患脐下妨闷，当属冷结关元，气凝不化所致。四诊再次出现解尿涩痛，他证见夜寐不安，多梦，口疮等心火旺盛，此为心劳。《医碥·淋》：“劳淋，劳则动火，热流膀胱所致。脾劳（劳倦所伤）补中益气合五苓。肾劳（色伤），阳虚肾气汤，阴虚知柏地黄汤。心劳（思虑所伤），清心莲子饮。”
医案49：
患者姓名：王某某性别：男性
出生日期：-07
就诊日期：-06-23
发病节气：夏至
主诉：发热寒战1天
现病史：患者于1天前无明显诱因下出现发热寒战，测体温38.2℃，感双手指关节近端指间关节、右髋、膝关节疼痛，微有肿胀，活动不利，局部冷感，遂来我院就诊。
刻下：发热寒战，双手指关节、右髋及膝关节疼痛，微有肿胀，活动不利，舌淡红，苔白腻，脉缓。
既往史：无殊。
过敏史：无。
体格检查：BP/68mHg；两肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心界无扩大，心率62次/分，律齐，各心瓣膜区未及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，未及包块，肠鸣音4次/分，无高调音，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。舌淡红，苔白腻，脉缓。
辅助检查：
RF（+），血常规示：CRPg/L，血沉45mm/H。
中医诊断：痹症--湿痹
证候诊断：风寒袭表，经络不利
西医诊断：类风湿性关节炎
治法：解表祛寒，化湿通络
处方：生麻黄12g，川桂枝12g，杏仁12g，桑枝12g，生甘草6g，炒白术12g，川牛膝各12g，羌活6g，独活6g
复诊：
-06-20
发热渐退(37.4℃)，手指、右膝关节疼痛肿胀有所改善，活动较利，再拟前法。
处方：生麻黄12g，川桂枝12g，羌活12g，独活12g，生甘草6g，炒白术12g，杏仁9g，防己9g，姜半夏9g，桑枝9g
-07-04
身热已退，手部、右髋、膝部肿胀疼痛大为减退，活动利，苔白脉缓、风湿之邪，痹阻经络，再拟前法，以彻余邪。
处方：生麻黄12g，川桂枝12g，羌活12g，独活12g，杏仁9g，桑枝9g，炙甘草6g，炒白术12g，川牛膝12g
心得体会：
早在《内经》就指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹”，“所谓痹者，各以其时，重感风寒湿之气也”。而《金匮要略》更为详尽的描述：如《金匮要略·痉湿喝病脉证治第二》载：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹”。这里“湿痹”既是一个病名，又是用来说明病因病机的。“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤。发其汗为宜，慎不可以火攻之”。这是寒湿侵袭人体肺卫肌表的证候。病位在表，因寒性收引，湿性重着，所以患者以恶寒发热、无汗、身重、骨节疼痛为主症。
医案50：
患者姓名：郭某某性别：男性
出生日期：-03
就诊日期：-12-02
发病节气：大雪
主诉：气急2月余
现病史：患者与2月余前无明显诱因下走平路时出现气急，进行性加重，于10月31日之浙一呼吸科诊治，诊断为“肺炎”，口服及静脉滴注抗生素后未出现明显好转，后查血沉44mm/min，ANA阳性，滴度1:20，ss-a52（+），血氧分压52.4mmHg,心超示肺动脉压46mmHg,肺CT示蜂窝样改变，肺功能评估示中重度限制性通气功能障碍，眼科会诊考虑“干眼症”，诊断为“间质性肺炎？肺动脉高压”，予甲强龙抗炎治疗。目前仍动则气急，走路时气急较前缓解，时有心慌，口干，今为求进一步诊治，遂于门诊治疗。
刻下：气急，心慌，口干，舌淡红苔薄。
既往史：40多岁时多发龋齿。
过敏史：无。
体格检查：BP/82mHg；两肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，心界无扩大，心率77次/分，律齐，各心瓣膜区未及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，未及包块，肠鸣音4次/分，无高调音，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。
辅助检查：
血沉44mm/min，ANA阳性，滴度1:20，ss-a52（+），血氧分压52.4mmHg,心超示肺动脉压46mmHg,肺CT示蜂窝样改变，肺功能评估示中重度限制性通气功能障碍。
中医诊断：肺系病
证候诊断：肺肾两虚
西医诊断：1.干燥综合征
2.肺间质纤维化
3.肺动脉高压
治法：补肾纳气
处方：落得打30g，黄芪30g，炒白术15g，防风10g，桔梗15g，百合10g，南沙参30g，炒枳实10g，北五味子10g，款冬花15g，熟地黄30g
复诊：
-12-16
气急稍有改善，能正常走路，口干有所减轻，寐安，大便正常，舌淡红苔薄，脉弦。
处方：葶苈子15g，落得打30g，黄芪30g，炒白术15g，防风10g，桔梗15g，百合10g，南沙参30g，炒枳实10g，北五味子12g，款冬花15g，熟地黄30g，山茱萸12g
心得体会：
患者疾病初起见胸闷气急，然无咳嗽，发热等症状，且在予以“肺炎”先关治疗后病情未予以改善，故应考虑出现胸闷气急出现的其他病因。查患者肺CT示蜂窝样改变，查抗核抗体相关指标提示SS-a（52）阳性，并结合患者眼科会诊干眼症考虑及患者既往40岁时多发龋齿，考虑患者干燥综合征可能。由于干燥综合征累计肺脏引发的肺间质纤维化使得患者肺扩张无力，故造成了患者出现胸闷气急的病情。干燥综合征在中医上属于燥证范畴，肾主水，肾气亏虚则无以通调水道，促进水液在体内的分布；肾主纳气，肾虚则气不行，又肾累及肺脏，使得肺气宣发无能，故而从两方面引起了患者胸闷气急，甚则不能正常行走。故保肺救津乃第一要义，治以补肾纳气之法，予以百合、桔梗等助养肺气，熟地黄、山茱萸共助补肾之要，佐以南沙生、五味子滋补津液，共走补肾纳气之法。
