刘舟讲伤寒论连载（八）辨太阳病脉证并治中(4)
71.太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。
若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之。
C72五苓散方七十一，五苓散；太阳病，就发汗，大汗出，胃中干，心烦躁，不得眠，欲饮水，少少舔，胃气和，则愈然。
若脉浮，小便短，身微热，消渴见。
五苓散，用之痊，方寸匕，白饮含。
白猪茯苓十八铢泽泻一两六铢符桂枝半两白饮和多饮暖水汗出苏猪苓十八铢，去皮泽泻一两六铢半茯苓十八铢桂枝半两，去皮白术十八铢上五味为末，以白饮和，服方寸匕日三服，多饮暖水，汗出愈。
这一条论述太阳腑证中五苓散证的证治。因为膀胱是寒水之气，所以太阳病里寒水证比较多。《内经》曰：”太阳之上，寒气治之，中见少阴”，说明太阳是本寒标热之经。
这一节要分两段来体会，”太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁，不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”为一段，是假宾定主的笔法。”若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”为另一段，才是条文的主题，就是五苓散证。
“太阳病，发汗后，大汗出”，发汗太过，就会”胃中干”，胃是水谷之海，津液干涸，阳气有余，就会”烦躁，不得眠”。
“欲得饮水者”，胃里津液一干涸，就求诸于外，就要喝水来滋润胃燥。”少少与饮之”，这种欲饮水是一种病态，已经胃气不和，如果喝急喝多了，就容易产生停水的问题。
“令胃气和则愈”，水到胃了，胃燥缓解，胃气调和，这个病就好了，实际上就是”阴阳自和者必自愈”。胃燥较轻，尚能化生津液者，可以通过这种补水法来治疗，不必用药。
胃燥较重，通常补水也不能自愈，要考虑用白虎汤、白虎加人参汤来治疗。
“若脉浮，小便不利，微热消渴者”，脉浮、微热，说明表不解。太阳之表叫太阳经证，经与腑如树之有枝也，是整体联系的。由于经表之证不解，加之大汗，膀胱腑气不利，气化功能失常，就会出现小便不利。小便不利，津液就不行，就又会出现消渴。什么是消渴？渴欲饮水，饮后小便不利，形成蓄水，就是膀胱里停水了。膀胱停水，津液就不能敷布。凡有所停而必有所缺，依然口渴，就是消渴。
五苓散证被称为假白虎汤证。”白虎烦渴热阳明”，也会出现烦躁、口渴，但却是阳明气分大热所致。五苓散证是膀胱蓄水所致，其辨证要点是小便不利，与白虎汤证不同。与第一段的胃燥也不同，胃燥的病位在阳明胃，在中焦；五苓散证的病位在太阳膀胱，在下焦。
五苓散证实际上就是太阳的表里证，或者说是太阳的经腑证，外有太阳经证，内有膀胱气化不利的腑证，治当发汗利小便，以”五苓散”主之。五苓散由茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、白术五味药组成，作散剂服，散者散也。”以白饮和”，就是用白米汤把药散调好。”服方寸匕”，方寸匕是古代量药的一种器具，约一寸见方大，一方寸匕以药不落为度，估计有现在的三钱左右。一天服三次。”多饮暖水，汗出愈”，《外台秘要》第四卷在五苓散的服法后说多饮暖水”以助药力”，也就是增强发汗之力，就像服桂枝汤后啜热稀粥来助发汗解肌之力一样。
五苓散是两解之法，既发汗又利小便，使外窍利而下窍通。外窍就是皮毛腠理，下窍就是尿道。五苓散的组方意义和小青龙汤有一定共性，小青龙汤是外解表寒，内散寒饮；五苓散也是外散表邪，内利水气，都是表里两解之剂。如果没有表证，只是小便不利的蓄水之证，五苓散也可用，因此，不要被表证所局限。苓者，令也，能行肺，利三焦，以至于膀胱，”肺为相傅之官，治节出焉”，也就是所谓的”五苓散者，通行津液，克伐水邪，以行治节之令也。”大而言之，就是能调节人身上的阴阳气水。《内经》曰：”少阳属肾，上连于肺，故将两脏？”，少阳就是手少阳三焦，”饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道”，水道就是三焦。水和气是阴阳平衡的物质基础。五苓散利小便，实际上就是利三焦，也是利肺气。因此，也不要被膀胱所局限。
五苓散的临床应用主要有三个方面。第一，利水以行津液；第二，利湿邪；第三，治风湿疫气。利水，体现在五苓散治疗太阳蓄水证。利湿，体现在《金匮要略》茵陈五苓散治疗湿重于热的黄疸。治风湿疫气，《博文类纂》记载了春夏之交和夏秋之交，”淋雨乍歇，地气蒸郁，令人骤病”，不但下雨，天气还热，地气向上蒸郁，自然界湿气太盛，使人发病，可以用五苓散治疗。
72.发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
C73这一条承上条补述五苓散的脉证。
太阳病发汗后，表邪不尽，故见脉浮数。表邪随经入里，膀胱气化失司，下焦蓄水，津液不能上滋，故见心烦、口渴。”烦渴”，亦有解为渴甚的。既为太阳膀胱蓄水，必见小便不利之主证。其治仍以五苓散发汗利小便。
73.伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。C74茯苓甘草汤方奇山汗渴水蓄膀表里两解五苓良中焦停水不渴者治用茯苓甘草汤一甘二桂温心阳温胃化饮三两姜二两茯苓畅三焦通阳利水功效强茯苓二两桂枝二两，去皮生姜三两，切甘草一两，炙上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。
这一条以对比鉴别的方法，论述膀胱蓄水与胃脘停水证治之不同。
“汗出而渴者，五苓散主之”，汗后太阳之气被伤，膀胱气化不利，水蓄下焦，津液不能输布上承，故必见口渴、小便不利之证，治应以五苓散。若汗后胃阳被伤，胃失腐熟之权，以致水停中焦，因其无关下焦气化，故口不渴而小便自利，治应以茯苓甘草汤温胃化饮，以安心下之悸。
与第C条所载的茯苓甘草汤证合参，可知有”心下悸”。
临床推按此类病人的上腹部，可听到振水音。
茯苓甘草汤由茯苓、桂枝、生姜、甘草组成，与前述苓桂术甘汤仅白术一药之差，但其主治却有所不同。茯苓甘草汤证为水渍入胃，阻遏清阳不伸，故以脘痞，厥而心下悸为主证；苓桂术甘汤证为心脾两虚，不能镇水于下，水气上冲，故以心下逆满、气上冲胸、头眩、心悸为主证。
本方用生姜意在温胃通阳以散水邪，用时应注意生姜剂量，一般以12g至15g为宜。由于胃脘停水不易速消，故可连续多服几剂，或与健脾方药交替服用，才可使疗效提高并得以巩固。
74.中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。C75这一条论述太阳蓄水而致”水逆”的证治。
太阳中风，寒热、头痛，六七日表不解，邪气随经入腑，以致经腑俱病，故称”有表里证”。口渴能饮，饮不解渴，即所谓消渴，是太阳蓄水见证之一。若口渴能饮，水入则吐，吐后仍渴，再饮再吐，则称为”水逆”。水逆即水邪上逆作吐之意。其临床表现特点是饮水即吐，进食却不吐，一般吐水而不吐食。病因非痰、非火、非食、非郁、非寒，而是由水邪上逆所致，故以”水逆”命名。由于此证为水蓄膀胱，气化不行，所以在渴饮的同时必见小便不利一证。此证水遏于下而气化不利，上迫于胃而胃气不降，故见吐水；津不上承，故见口渴不止，从而形成再饮再吐，而渴仍不解之证。吐水而饮不解，我们简称之谓”水吐”。
治疗用五苓散解表利水，俾小便利，则气化行，津液通达，胃气因和，而口渴自止，水逆自愈。
这一条提示我们：水性润下，火性炎上，是事物的普遍性。但是，当膀胱蓄水，小便不利，下窍不通之时，水邪也可犯于上而发生种种上逆的病证，是事物的特殊性。
水邪上逆，不但可形成水逆证，若影响肺气不降，也可见胸闷而喘；影响头目清阳之气不利，还可见眩晕。证候虽异，原因却同。《金匮要略》用五苓散所治之癫眩，就是水邪上逆，冒蔽清阳所致。
我曾治河北晋县一王姓男青年，患癫痫，虽屡用苯妥英钠等抗癫痫药物，不能控制发作。自述发病前感觉有气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，至头则晕厥，人事不知，少顷则苏醒。小便频数，但排尿不畅，尿量甚少。脉沉滑，舌质淡嫩，苔白。我辨为太阳膀胱蓄水，水气上逆，冒蔽清阳之证，以利水通阳，温养心肾之法治疗。方用泽泻18g、茯苓12g、猪苓10g、白术”lOg、肉桂3g、桂枝lOg。连服九剂，癫痫发作竞得以控制。临床实践证明，对于阳虚水泛型的癫痫病，还可用真武汤治疗，或以五苓散与真武汤合方使用，皆有良好的疗效。
75.未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。C76这一条论述重发汗以致心肾阳虚的证候。
“病人叉手自冒心”，以双手护持于心前区。凡有所冒，必有所苦，提示有心悸一证。然而，心悸有虚、实之异，实证者必自护而拒按，虚证者则喜按而使悸动减缓。医生让病人咳嗽，若病人毫无反应，说明病人”两耳聋无闻”。
由于两耳聋无闻发生于重发汗之后，故属虚证无疑。汗出太多。伤及心阳，则心悸而”叉手自冒心”；伤及肾气，肾开窍于耳，则”必两耳聋无闻也”。
76.发汗后，饮水多，必喘，以水灌之，亦喘。
C77这一条论述误用饮冷或水疗致喘。
“以水灌之”，”灌”当”洗”讲，就是洗澡。这一条说洗澡包括两层意思：其一，指人的日常活动，人有了病以后，尤其是发了汗以后，觉得浑身粘腻不爽，就以水洗澡。其二，汉朝有一种水疗法，属于物理疗法。以后还要讲到的一条”病在阳，应以汗解之”，病在阳就是病在太阳，应当用汗法，”反以冷水潠之”，反而用冷水往身上喷洒，就像淋浴一样，降低体温，就是典型的水疗法。
发汗以后，正气尚虚，如果以水灌之，就容易伤肺气，”形寒饮冷则伤肺”。”以水灌之，亦喘”是形寒，形寒就会毛窍不通而肺气不利；”饮水多，必喘”是饮冷，饮冷就会肺经不通而肺气不利。肺气不利就会发生喘。因此，我们就理解为什么发汗后饮水要”少少与饮之”，这是有预防意义的，带有一定的护理学知识。
76.发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。C78这一条论述发汗以后因损伤胃阳致水药不得入口。
发汗以后，也有损伤了胃阳之气的，导致水和药都不得入口，就是水药不得下咽，这就是治疗之逆了。”若更发汗”，再给他发汗，就会”吐下不止”。脾胃虚寒更重，胃有寒则吐，脾有寒则泻下。
76.发汗吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。C79栀子豉汤方气死六条栀子豉汗下虚烦心懊憹十四枚栀四合豉先煮栀子豉后熬呕者再加五两姜少气二两炙甘草栀子十四枚，擘香豉四合，绵裹上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服。得吐者，止后服。
76.若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。C80栀子甘草豉汤方于栀子豉汤方内，加入甘草二两，余依前法。
得吐，止后服。
栀子生姜豉汤方于栀子豉汤方内，加入生姜五两，余依前法。
得吐，止后服。
这一条是论述火证的证治。水证和火证，前后衔接，是本着连贯性、联系性的目的来写的。
我们归纳一下第C79条以前的太阳病。一类是太阳表证，不是麻黄汤证就是桂枝汤证，治疗以汗法为主。一类是邪气传里，传到阳明可形成白虎汤证，传到少阳可形成小柴胡汤证，本经传本腑可形成五苓散证。
栀子豉汤证不是传经，而是通过另一种途径传变，是邪气由表传到胸或上脘。”邪气传里必先胸”，太阳之气受气于胸中。关于这一点，我们在桂枝去芍药汤证条已经讲过。
虚烦是证候名，是由太阳表邪传变而来的。太阳病经过一段时间的治疗，也不外乎汗吐下法而已，如果邪气已解，这个病就好了。如果在表的邪气没解，反而由表郁于心胸并化热了，就会形成栀子豉汤证。为什么叫做”虚烦”？”烦”有两种意义：其一，强调是热邪为患，”烦者热也”；其二，证候以烦为主。”虚”是和”实”做对比的。邪气发烦有表里寒热虚实之分。表热郁于胸部，如果再和有形之物相凝结，就叫实烦，譬如大结胸证；如果没有夹杂有形之物，就叫虚烦。”虚”字有鉴别诊断的意义。也有注家认为，这个病发生于汗吐下以后，正气乍虚，热邪未解，故称虚烦。我认为这种看法不很贴切。
热郁胸膈证以”虚烦不得眠”为主症，严重的还会出现”必反复颠倒，心中懊憹”。”不得眠”和”反复颠倒”意思相近，但是后者强调翻来覆去，难以入睡，程度更重，其原因就是”心中懊憹”。”懊憹”念àonǎo，念àonóng也对。心里懊憹，愦愦然而有无可奈何之状。刘河间的《伤寒直格》把这种感觉形容为像巴豆或者草乌头中毒一样，难受在里。
针对这种情况，就要清热除烦，用栀子豉汤。方中栀子苦寒，能导心火以下行；体轻，又能寓宣于清。也就是说，栀子既能清内热，还能解火郁。豆豉解表宣热，降利胃气。相比而言，方中栀子主降，豆豉主宣，栀子降中有宣，豆豉宣中有降，得其阴阳寒热升降的作用，才能散郁开结。也有注家认为，栀子色红，豆豉色黑，取象比类，故栀子导火以下行，豆豉引阴气以上升。同时，栀子体轻，有宣有透，清利湿热的效果是很好的，如茵陈蒿汤中就用栀子利小便。
后世医家继承了《伤寒论》的用法，在治疗心烦时用栀子而不用黄连、黄芩。例如，”逍遥利脾而清肝，血虚骨蒸寒热烦”，如果出现心烦，要加栀子和牡丹皮。再如，”越鞠丸治六般郁，气血痰火湿食因，芎苍香附兼栀曲，气畅郁舒痛闷伸”，针对火郁用栀子。
方后注有”得吐者，止后服”之句。如果理解成服后必吐，那么栀子豉汤就成吐剂了。根据我的临床体会，服这个方有时候吐，有时侯不吐，得看具体情况。我治过一位王姓男子，20多岁，感冒发热几天后出现了心中懊憹，心烦，坐卧不宁。我去看的时候，他烦得厉害，脉很数，舌头也很红，还略有黄苔。我开了一个栀子豉汤，他服后当晚就吐了，然后就安然睡着了，脉象也不数了。这种吐就是正气驱邪外出的表现。如果是在肠胃，往往是由大便泻下而解，”虽暴烦下利，日数十行，必自止。所以然者，以腐秽当去故也”。如果也是烦郁，邪的势力还比较轻，有的时候就不吐。
“若少气者，栀子甘草豉汤主之”，热邪胸中，必然伤气，就会出现”少气”。少气和短气不同，少气是呼吸微弱，自觉气不够用；短气是呼吸促迫，又有所阻隔。因此，少气为虚，短气为实。由于有火郁，故不能用人参、黄芪以补之，只能加甘草以缓之，兼能益气，又不助烦热。
“若呕者，栀子生姜豉汤主之”，郁热迫胃，胃气上逆，就会作”呕”。《医宗金鉴》说过热能迫胃饮而上逆。由于有火郁，故不能用燥烈之半夏，只能加生姜以降逆止呕，兼散胃中的水饮。生姜与栀子相配，既能散火郁，散水饮，还能和胃健胃。
77.发汗、若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。C81，C78伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。C82这两条分别论述火郁影响气分和血分的证治。
“发汗，若下之”，是病的来路。”烦热”，既可指心烦而身热，又可指心烦特甚，二说皆通；”胸中窒”，窒者塞也，胸中气窒塞不快。第C81条的重点在于新增的胸中窒，提示只影响了气分，还没影响到血分，因此胸中窒而不痛。
热结于气分，症状虽异，病机却没变化，因此仍以”栀子豉汤主之”，不必加枳壳之类的利气药。
“伤寒五六日，大下之后”，是病的来路。”身热不去”，身热还不解；”心中结痛者”，”心中是狭义的，不要当胸字理解，就是心里。火郁进一步加重，影响了心主血脉的功能，不通则痛，就会出现疼痛，所以说”未欲解也”。热结于血分，症状加重，病机依然没有变化，因此仍以”栀子豉汤主之”，不必加丹参、郁金之类的活血化瘀之药。
79.伤寒下后，心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之。C83栀子厚朴汤方朴须四两枳四枚十四山栀亦妙哉下后心烦还腹满止烦泄满效兼该栀子十四枚，擘厚朴四两，姜炙枳实四枚，水浸，去穰，炒以上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
这一条论述虚烦兼腹满的证治。
伤寒误下以后，热邪内入，上到胸中，故见心烦，甚则卧起不安；下到胃脘，胃气不利，故见腹满。这种腹满和阳明胃家实不同，只是热与气结而壅于胸腹之间。如果有实邪的话，就应该出现腹痛便秘。治以栀子厚朴汤清热宣郁，利气消满。
栀子厚朴汤由栀子、厚朴、枳实组成；实际就是小承气汤去大黄加栀子。因其腹满仅是气滞而无腑实，故不用大黄泻下；因其表邪已化热入里，迫及脘腹，故不用豆豉之宣透。方用栀子清热除烦，枳实、厚朴利气消满。
我到湖北潜江县看过一位董姓妇女，37岁，主症就是心烦懊憹，越到晚上越厉害，必须跑到空旷之地看一看，心里才觉得好些。同时，还有脘腹气胀，如有物堵塞，脉弦数而舌尖红，舌根部苔黄，小便色黄，大便尚可。我辨为胸膈心胃火郁，胃气不和，就开了栀子厚朴汤。她服了以后就好了，也没发生吐。
80.伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。C84栀子干姜汤方八十伤寒医大下身热不去而微烦二两干姜十四栀清上温下利痛安栀子十四枚，擘干姜二两上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
这一条论述虚烦兼中寒下利的证治。
“丸药”，就是汉朝流行的一些泻下丸药，一种是巴豆制剂，为热性泻下剂，另一种是甘遂制剂，为寒性泻下剂。
这两种泻下制剂的力量都很强烈，所以说”大下”之。
伤寒在表，大下徒伤中气。太阳之邪在表不解，故见”身热不去”；邪热已有入胸中之势，故见”微烦”；大下之后，脾阳受伤，运化失职，故当有续自下利之证。
针对这种情况，应当用”栀子干姜汤主之”。方中栀子清热除烦，干姜温中止利。这是寒热并用的方法。
