(实习:张欣)

3 治疗策略

传统的非甾体类抗炎药,如阿司匹林、吲哚美辛、双氯芬酸等,对cox的抑制作用是非选择性的,在发挥解热、镇痛、抗炎作用的同时,也消除了前列腺素对肠道、肾脏及血小板的保护作用,在治疗时伴随对胃肠道和肾脏的毒性,用于老年病人要慎重如合用胃黏膜保护剂,如h2受体阻断剂、质子泵抑制剂或前列腺素制剂等是较好的选择用药后,要定期监测血象、肝肾功能等指标的变化,发现不良反应及时调整用药

老年患者生理机能减退、肾小球清除率下降等因素,对药物的代谢、排泄存在不同程度影响,药物易在体内蓄积,增加中毒效应因此,在治疗时,既要考虑药物的联合选择及疗效,更要监测药物不良反应的发生

2.3.2 吗替麦考酚酸酯(通用名:骁悉) 是抗风湿性多肌痛怎么治嘌呤代谢的新型免疫抑制剂,选择性抑制与排斥反应有关的t淋巴细胞和b淋巴细胞临床观察服用3个月后,患者关节受累数目减少,关节功能显著改善,且外周血的类风湿因子消失,免疫球蛋白以及淋巴细胞总数等指标都有不同程度降低,避免同时与aza联合使用

目前常用的联合用药方案有:甲氨蝶呤(mtx)+羟氯喹(hcq)、柳氮磺吡啶(sasp)+羟氯喹(hcq)以及来氟米特与mtx、sasp、hcq等的联合

大剂量长期应用甲氨蝶呤易致肺间质纤维化,在服药过程中应注意观察肺部变化,此外,还要注意其肝肾功能损害及对骨髓抑制等:羟氯喹对视网膜的损伤要引起重视:柳氮磺吡啶易引起胃肠道反应,出现叶酸缺乏,对磺胺药过敏者禁用;糖皮质激素应选择达到有风湿性多肌痛的症状效的最小剂量,在症状控制、慢作用药物起效后,逐渐减量至停用,避免长期大剂量应用

另外,蛋白质瓜氨酸化与ra体内一些自身蛋白被瓜氨酸化后抗原性增强,使得原先对该抗原处于耐受的免疫系统将其识别,自身免疫反应被启动目前研究较多的是抗ccp抗体,在ra中具有高度的特异性

部分老年ra患者同时合并心脑血管病、糖尿病、高血压等,这些疾病的存在常常影响患者对ra治疗的依从性以及药物的选择和疗效因此,在选择药物时,要综合、全面考虑,根据病人的整体状况,给予早期、联合、个体化的优选方案目前多数学者认为,在确诊3个月内,应给予足量、足疗程的dmards联合治疗,才能有效减低患者血清中自身抗体滴度,只有这样,才能把握ra纤维性肌痛患者治疗的最佳“机会窗口”,积极地控制症状,最大限度地保护关节功能尽可能减少残疾待病情控制,将dmards逐渐减量,最后以一种或两种dmards药维持治疗,至病情完全缓解即“下台阶”方案

类风湿关节炎(rheumatiod arthritis,ra)是一种以慢性进行性关节滑膜病变为特征的全身性自身免疫疾病发病率约为0.36%,其病程迁延,致畸、致残率高在我国随年龄的增长,其患病率有所增高

2.3 改善病情的抗风湿药(dmards) 是一组起效慢,疗程长,能缓解症状,延缓放射学进展,改变病程的抗风湿药物ra一经确诊即应开始包括dmards的联合、正规治疗传统常用的dmards有甲氨蝶呤(mtx)、柳氮磺吡啶(sasp)、羟氯喹纤维肌痛综合征诊断(hcq)、青霉胺及金制剂等近年常用于临床的药物主要有以下几种

笔者认为对于起病较急,关节外表现较多或合并风湿性多肌痛的老年ra患者,口服最小有效剂量糖皮质激素可做为首选,以便迅速控制症状,改善关节功能,减轻痛苦但老年人应用激素更易发生或加重并发症如心血管病变、糖尿病、白内障、青光眼、精神障碍、骨质疏松等,故不益长期大剂量应用,可作为等待dmards发挥作用前改善关节症状用药,随病情改善可将激素逐渐减量至停用

1.1 hla与ra人类白细胞抗原(hla)与ra发病关系 患者多携带含有b链被称为ra共同表位的hla,与ra有关的抗原通过分子模式或模糊识别机制与该抗原结合槽结合,并被t细胞受体识别,激活t细胞及其纤维肌痛综合症症状下游的自身免疫反应

老年类风湿关节炎包括中青年发病ra(younger onset rheumatoid arthritis,yora),迁延至老年的患者和老年(≥60岁)发病的ra(elderly-onset rheumatoid arthritis,eora),eora患者通常起病较急,具有较高的病情活动度,易出现严重的关节损伤及明显的关节功能受限,因此,及时缓解症状有效控制病情发展,减低药物毒副作用,提高患者生活质量,是治疗老年人ra的关键

1.2 t细胞在ra中的作用 t细胞是ra滑膜组织中的主要炎性细胞,其中大多数为cd4+细胞,这些细胞受到激活,便迅速活化,分泌细胞因子刺激滑膜增殖,调节巨噬细胞、活化b细胞纤维肌痛综合症,诱发或加重滑膜炎症另外调节性t细胞表达核转录因子foxp3,在抑制自身免疫反应的发生发展中起着重要作用,

综上所述,早期、联合、个体化的规范治疗,是保证老年ra患者康复的关键,在药物选择时,既要保证疗效,又要克服治疗带来的不良反应

1.3 b细胞在ra中的作用 b细胞主要通过以下几方面参与ra的发病:(1)产生自身抗体(如rf、抗ccp抗体等),与关节局部抗原结合形成免疫复合物,活化补体(2)作为高效的抗原提成细胞(apc),通过刺激分子活化t细胞(3)产生前炎性细胞因子和趋化因子,诱导炎症细胞在关节滑膜中的浸润,导致血管生成,滑膜增生

2.2 糖皮质激素(gcs) 近年来,重新强调了激素在ra治疗过程中的重要性,认为激素、肿瘤坏死因子风湿性多肌痛的治疗抑制剂及不同慢作用药的联合应用在延缓疾病进展、改善患者长期病程疗效显著中华医学会风湿病学会的类风湿关节炎治疗指南建议对于活动性病例可短期小剂量使用糖皮质激素一些临床观察结果也支持长期小剂量糖皮质激素的应用,尤其对早期ra患者效果显著国内学者徐华等、通过对照观察认为:口服低剂量激素(泼尼松7.5 mg/d)并联合慢作用药物治疗较单纯慢作用药物治疗更好地控制了老年人ra的病情进展,有效改善了关节功能,提高了患者的生活质量,全身不良反应发生率低周毅等研究初步显示:对老年ra活动期患者,口服小剂量激素(泼尼松5～10mg/d,2～6个月),并未对患者的骨质破坏产生影响,小剂量激素使用是安全的van evrdingen等:研纤维肌痛综合征 ppt究认为糖皮质激素长期小剂量(口服泼尼松10mg/d,2年)应用起到了dmard药物的作用,如和其他dmard药物联合使用,则能更好地控制ra的疾病活动conn dl等也认为小剂量激素(口服泼尼松≤10 mg/d)可延缓ra的骨质侵蚀破坏,有改善病情的作用而长期应用激素治疗e—ora的利弊报道不一

早期认为感染是导致ra发病的因素,但一直未能找到感染的致病微生物,因此,该理论未能得到证实上世纪80年代,人们对细胞因子的研究使得t细胞介导的免疫反应成为ra发病机制的中心环节,且随着研究的进展,b细胞在ra发病中的作用也日益受到重视

2.1 非甾体类抗炎药(nsaids) 是缓解ra关节肿痛等症状的主要药物,是通过抑制前列腺素(pg)合纤维肌痛成所必需的环氧化酶(cox)而发挥解热、镇痛、抗炎作用

1.4 细胞因子的作用t、b细胞分泌大量的细胞因子,刺激滑膜组织中的新生血管形成,滑膜细胞增殖单核巨噬细胞浸润同时诱导趋化因子、基质金属蛋白酶和前列腺素的产生等,导致软骨侵蚀和全身性的炎症反应

(实习:张欣)

2.5 植物药制剂 品种较多,主要是通过活血化淤和调节肌体免疫力而发挥作用如雷公藤有较强的免疫抑制作用,对缓解关节疼痛、晨僵效果显著白芍总苷是一种抗炎和免疫调节药,普遍用于治疗ra,病人耐受性较好青藤碱对ra也有较好的疗效

此外,抗cd4单克隆抗体、白细胞介素il-i受体拮抗剂以及免疫净化疗法,如血浆置换、免疫吸附、去淋巴细胞治疗等或以免疫重建为主的干细胞移风湿多肌痛植先后在临床中尝试应用,取得了令人满意的疗效

2.3.1 来氟米特(商品名:爱若华) 为一种新的抗代谢性免疫抑制剂,已广泛用于ra的治疗该药主要是抑制淋巴细胞的增殖,抑制白细胞对血管内皮细胞的粘附,阻止白细胞渗出,能明显减轻关节肿痛、晨僵,并增加握力其用量10-20 mg/d主要不良反应:应注意其对肝脏的损害

1 类风湿关节炎的发病机制

近年来,先后上市的新一代选择性cox-2抑制剂,如罗非西布、塞来西布等,临床胃肠道不良反应轻微,患者对其具有更好的胃肠道耐受性,与传统的nsaids相比,在对肾脏毒性方面有优越性但此类药物可增加心血管意外事件的发生,有心血管危险因素的患者应慎用此类药物;有报道说此类药物长期应用发生心血管纤维肌痛综合征诊断事件的危险性比安慰组增加2.5-3.4倍

2.4 免疫生物制剂 etanercept(依那西普)通过特异性的与tnf-α结合,竞争性阻断tnf-α与细

按照国际acr小组委员会类风湿关节炎的治疗指南要求,ra治疗的最终目标是:防止和控制关节破坏,阻止功能丧失及减少疼痛,提高生活质量

2 药物治疗

胞表面tnf受体结合,抑制由tnf受体介导的异常免疫炎症反应应用剂量为25 mg/次,皮下注射,每周2次,1-2周显效应用时排除性筛查肿瘤、结核、肝功异常、感染等常见不良反应为注射部位红斑和搔痒infliximab(英夫利昔单抗)是一种嵌合的单克隆抗体,可阻断tnf-α与其受体结合,使tnf-α无法发挥其生物活性推荐于0、2、6周时静脉给药,然后纤维肌痛综合征中医每8周1次可很快改善临床症状及实验室指标,疗效肯定但反复应用,可产生抗体,偶有过敏反应

2.6 钙及维生素 老年ra患者常合并骨质疏松,增加骨折发生的危险性因此治疗时应注意钙剂及维生素d的补充和抗骨吸收药物的应用

4 注意事项