：杨某，女，63岁，就诊时间：年3月20
：失眠10余年，加剧伴右侧头痛、右颈肩背疼痛6月。
：患自幼为童养媳，内向性格，逆来顺受，不爱说话，不敢发脾气。成年后，婆媳关系渐差，偶因积久而情绪爆发，怒作后即是抹泪，感心慌心悸、呼吸困难，伴头痛身重。十年来失眠、恶梦纷纭，间断中西医治疗，病情控制一般。5年前西医诊断：焦虑症。服黛力新、喜太乐、盐酸帕罗西汀片等能缓解，但自觉精神更加困顿。6月前随夫来深圳居住，自觉不适应新环境而焦虑、疑心、胆怯、坐卧不安等症状加重，加大西药用量仍无法控制病情，更出现右侧偏头痛、痛引右侧颈肩背；纳尚可，食量不减，二便调和，舌淡紫苔薄白，脉弦细。辨病为失眠，辨证肝郁气虚，治法疏肝解郁，佐以散瘀通络。
：逍遥散三合汤+蝎麻散加减治疗：柴胡10g、白芍10g、炙甘草10g、炒酸枣仁30g、夜交藤30g、炒白术10g、茯神20g、丹参15g、大枣10枚、小麦30g、百合10g、生地黄15g、天麻20g、全蝎2包、川芎30g、葛根50g、熟地30g：10剂，1剂服1.5天，共服15天。
：/4/16：药后效果不显，头痛如前，表现为右侧头皮钝痛，且右项强，右肩背酸痛连及右耳后，尤其是失眠加重，几乎彻夜不眠；易感冒，易怕冷怕热，精力体力差，易疲倦，纳可，二便调，舌淡苔薄白，脉弦细。细思乃辨证失当，患者病程日久，正虚邪实均突出，脾肾阳虚、气血虚弱为主，风寒邪气窜入脑络为次。
：圣愈汤+四逆吴茱萸汤温肾补气为主，驱寒通络为辅：制附子30g（加蜜先煎）、生黄芪30g、当归10g、川芎15g、熟地15g、白芍15g、炙甘草10g、桂枝10g、防风10g、羌活10g、天麻20g、全蝎2包冲服、吴茱萸20g、红糖20g、党参15g、地龙15g、生姜10片、大枣5枚：七剂，每剂服一天。
：/5/2：药后显效，头、肩、项部疼痛减轻明显，睡眠改善良多，三天来有了10年来久违的精神振作，烦躁焦虑、胆怯心疑也得到一定程度改善；食可，二便调。但仍有两大问题困扰：右肩三角肌连项及风池穴疼痛；孤独感和抑郁感；舌淡嫩苔薄白，脉细弱。在补气血的基础上，加大温补肾阳药。
：1、加味圣愈汤合肩凝汤：生黄芪30g、制附子30g（加蜂蜜先煎1小时）、当归20g、桃仁10g、地龙10g、川芎15g、白芍20g、党参10g、煨葛根60g、威灵仙10g、炙甘草10g、桂枝10g、羌活10g、党参15g、仙灵脾10g、全蝎2包、蜈蚣1包、熟地20g；七剂，服10.5天；立足宣阳通痹，舒经解肌，取其疼痛近效。
2、加味圣愈汤加肾四味：生黄芪30g、当归10g、川芎15g、熟地15g、白芍15g、炙甘草10g、桂枝10g、防风10g、羌活10g、天麻20g、全蝎2包、党参15g、地龙15g、仙灵脾10g、杜仲15g、制附子15g（加蜜先煎）、生姜10片、大枣5枚：七剂，服10.5天。立足温肾助阳，补益气血，以焦虑长远为治。两方隔天轮流服用，共服21天。
：/5/29头肩背痛完全消失，唯右风穴处偶有隐痛，焦虑明显减轻，精神更加振作，睡眠更好，入睡困难改善尤为明显，15分钟内即能入睡，脸色转红润，眼神转明亮，称从未有过神清气爽和从容欢快，舌嫩红苔薄白，脉弦细弱。效不更法更方。
：圣愈汤合肩凝汤+蝎麻散加减：生黄芪30g、制附子15g（加蜜先煎）、当归20g、桃仁10g、川芎30g、白芍20g、党参15g、威灵仙10g、炙甘草10g、党参15g、仙灵脾10g、全蝎1包、蜈蚣1包、熟地20g、菟丝子10g、柴胡10g：14剂，每剂服1.5天，共服21天；
：/6/20:头痛肩痛右太阳穴痛完全消失，逐渐停服西药抗焦虑药已14天，精神、情绪、睡眠继续改善，饮食、二便正常，舌淡嫩苔薄白，脉弦细弱。其夫说“容颜年轻了10岁，有说有笑，似乎换了个人一样”，示其体健理当倍佳，嘱其宽心调养，坚持服用中药，加补肾精益元阳药，做成蜜药，以求长治久安。
：1、水煎剂：圣愈汤合肩凝汤+肾四味加减：生黄芪30g、制附子15g、当归20g、桃仁10g、川芎30g、白芍20g、党参15g、炙甘草10g、仙灵脾10g、熟地15g、补骨脂10g、菟丝子10g、杜仲10g、生姜5片、大枣5枚；10剂，服15天。
2、丸剂：圣愈汤合肩凝汤+肾四味+斑龙丸+安神定志丸加减：生黄芪30g、制附子10g、桂枝10g、炙甘草10g、当归20g、桃仁10g、川芎15g、白芍15g、红参10g、仙灵脾10g、熟地30g、补骨脂10g、菟丝子10g、杜仲10g、鹿角胶10g、鹿角霜10g、海马5g、柏子仁15g、菟丝子10g、茯苓15g、石菖蒲10g、远志10g、生龙骨30g；14剂，做成蜜丸，每天服3次，每次服5-6克，餐后温开水送服，约服90天。
本例患者以失眠及情志异常为主要临床表现，结合如上表现，亦属中医郁证范畴。
一、郁病理论探讨：
焦虑症属于中医郁病范围。中医无焦虑症之名，但有郁病之实。探讨焦虑症必须从郁证入手。
郁病是以性情抑郁，多愁善虑，易怒欲哭，心疑及失眠为特征的一类疾病。西医的焦虑症、抑郁症、神经官能症，狂躁症、更年期综合征、反应性精神病及抑郁症等，具有郁病特征临床表现者，均在郁病范围。
随着生活与工作的节奏和压力的加大，焦虑症与抑郁症的发病率近年来急剧上升，成为精神类疾病的常见病与多发病。西医治疗这二类疾病有其取效快的优势，但难根本上治愈疾病，而且疗效难巩固、服药后容易出现头昏神疲乏力等副作用。中医从心身综合辨证考虑，从五脏六腑、气血阴阳内在的整体关联角度去治疗，既调神又治病，往往效果不仅不慢，而且较为巩固。
二、郁病中医病因探讨：
中医认为七情是郁病的主要原因。素体虚弱，或性格内向、肝气易结，是郁病发生的体质因素。病机上，较多的是倾向于：肝气郁结，脾失健运，心神受损，渐至脏腑气血阴阳失调而成郁病；认为气机郁滞是郁病的核心与基础病机，而在此基础上，主要从肝气郁结，气郁化火，气否血瘀，气滞痰郁，肝阴亏虚，脾胃气郁和忧郁伤神等七个方面进行辨证论治。
传统的仅从肝脾心三脏为主治郁病，多从肝郁气滞的“木郁达之”，如明代赵献可的“凡郁皆肝病也”，当代名医赵金铎的“以一方（逍遥散）治木郁，而诸郁皆解”，以及郁病出于中焦，如李东垣的“脾有为气机升降之枢”之论和朱丹溪的“郁皆在中焦”，认为中焦气机升降受阻是造成无形之气和有形之质郁滞不行的根本原因；或从心治，认为郁病无非是神明失司的结果。
然而，我们的临床实践发现，脾肾阳气不足在郁病的发病机理中占有重要地位，而且生活方式的改变和压力的越来越大，阳虚气虚的郁病也越来越多。
其一，从理论上说，《黄帝内经》说“重阴者癫”，癫尚且有属阴之证，况焦虑与抑郁症乎？《金匮要略》更是直接说“见于阴者，以阳法救之”，百合病尚且如此，焦虑症与抑郁症也不例外。《黄帝内经》说“阳气者，精则养神”，张景岳说“天之大宝，只此一轮红日；人之大宝，只此一息真阳”；可以说，有阳气旺则精力沛，精神爽；气气衰则神疲乏，精神困。而阳气之本在肾阳，所以近贤恽铁樵指出“凡见不足，即是少阴”之论，其治辛温壮补少阴甚效。气郁可以焦虑神乏，阳虚更能焦虑神衰。
其二，从前贤实践来看，桂枝甘草加龙骨牡蛎汤是治疗心肾阳虚惊恐郁结的基础方；桂枝加龙骨牡蛎汤原治“男子失精，女子梦交”；妙香散治惊悸郁结之失眠与梦遗；祝味菊创温潜法，移治抑郁焦虑引起的神经衰弱、惊悸怔忡，失眠多梦，汗多肢凉，属阴阳两虚而以阳虚为主者，药用附子5白芍9云苓9煅牡蛎18磁石12生白术9山萸肉6浮小麦9细辛1.8淡干姜2.4甘草3肉豆蔻5，屡建奇功；对于一般的焦虑或抑郁症，祝氏基本方为附子9肉桂6干姜9巴戟天9仙灵脾9仙茅9川椒9党参9黄芪9熟地15龟甲15陈皮9甘草9，30剂为一疗程，不用西药。且不主张附子先煎，认为去其麻口感后，效果衰减；全方久煎1小时即可。李可老中医倡从肺脾肾三脏阳气虚弱治女性更年期或产后焦虑或抑郁症，如治某妇生女后悲怒交加，上有胸闷而喘、失眠；中有食少、气短神困；下有腰困，少腹胀憋明显；外有寒热、麻木、自汗，乃五脏交虚，虽病起于情志，但根上仍是产后虚弱，取升陷汤+来复汤+肾四味：生黄芪45知母20柴胡6桔梗6红参10山萸肉90肾四味生龙牡各30甘草10：三剂。除脐下悸动不宁，失眠麻木外，余症基本消失；原方再加紫石英，磁石，当归，以固镇冲脉、养血和血，所有症状获临床痊愈。
其三，从临床表现看，不论是精神疲乏，失眠多梦，还是面色苍郁，肢凉怕冷，自汗肢乏，舌淡脉弱等症候，都可以从阳气虚弱解释。任何一种或一组症状，其四诊排列组合的不同，都可以从多种病机进行解释，而且收到同病异治的效果，这正是中医辨证论治的优势所在。气郁可以如此，血瘀、湿热、痰湿、痰热、痰饮等也可以如此；肝脾心可以如此，脾肾也可以如此；阴血虚可以如此，阳气虚也可以如此。当辨证论治的“证”是阳气虚弱之时，就必须跳出气郁局限于肝脾心三脏的框框，大胆地启用温肾法。
焦虑症临床治疗体会郁病治疗从本案可以体会到：
一、治本补阳，如果囿于肝郁气滞，或气滞血瘀痰结，或西医的镇静安神，焦虑症治疗确实不易。然而，回到辨证论治的框架内，则不治焦虑而焦虑自愈，至少更容易减轻。本案始终紧扣阳气不足、气血虚弱之根本，阳气充旺，气血盈余，为治疗焦虑症所引起的失眠、神衰、气乏诸症，提供了坚实的物质基础。
二、解决某一局部主要症状，往往能为整体治疗寻找“突破口”，大凡焦虑症每因某些焦虑之外的其他疾病而加重或减轻。治疗时如果能缓解或治愈这些焦虑之外的疾病，可以给患者以极大的信心，其意义不比治疗焦虑症本身来得次要。本案首诊之误，不仅在于病机上误把阳虚气弱为肝郁气滞，而且战略上只顾治焦虑，置头颈肩背之疼痛于不顾，所以疗效不显。而二诊之后，把治疗重点在温补阳气的基础上，同时治疗头颈肩背疼痛，痛减而焦虑也随之减轻。
中医的辨证论治无论是三因制宜，还是异法方宜，强调的还是“证”的精准性，抓住基本矛盾，正确解决主要矛盾和次要矛盾之间的关系，在临床治疗上就可能达到事半功倍的效果。本案无论是辩证思路，还是治疗焦虑与头颈肩背疼痛手法也好，充分体现了辨证论治的精神。
（此病案由曾庆明名中医传承工作室程医生整理供稿）
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