壹
问题１：在提供的CT平扫图像上，关于病灶的描述，下列选项不正确的是（单选）
A.胸9椎体呈斑片状骨质破坏
B.胸9椎体呈膨胀性骨质破坏
C.病灶内可见斑点状死骨样结构
D.椎旁及椎管内未见明显软组织侵犯
答案：B
解析：该病变边界欠清，骨质破坏区呈斑片状骨质破坏区，其内可以看到斑点状死骨，如图1-1，椎旁及椎管内未见软组织侵犯。斑片状骨质破坏是因早期急性细菌感染快速侵蚀椎体所致，表现为孔状、斑片状状的溶骨区，可融合成片，边界多模糊不清。
贰
问题2：在提供的MR图像上，关于病灶的描述，下列选项不正确的是（单选）
A.磁共振扫描显示脊椎病变内未见明显坏死区
B.磁共振扫描显示脊髓病变较CT清晰
C.脊椎周围及椎管内未见明显软组织肿块影
D.多个椎体受累
答案：A
解析：与平片相比较而言，MR对显示病灶及其累及范围有明显优势，尤其是对于椎管内脊髓等结构的显示具有特异性。该患者为一老年男性，急性病程，病变呈虫噬性骨质破坏，可见残存骨嵴结构，且边界欠清晰，无明显椎旁软组织肿块，脊髓内见T2高信号影。提示这是一个感染性病变。
叁
问题3：根据以上临床资料与影像学表现特点，该病例最可能诊断为下述哪一项（单选）
A.脊椎结核伴脊髓受累
B.化脓性脊椎炎伴脊髓受累
C.脊柱转移瘤伴脊髓受累
D.布氏杆菌性脊柱炎伴脊髓受累
E.多发性骨髓瘤伴脊髓受累
答案：B
4
诊断与鉴别诊断分析思路4.1影像学表现及诊断分析思路
该患者为一老年男性，急性病程。CT椎体横断面显示斑片状骨质破坏,椎体破坏灶周围无明显骨质硬化，其内可见少许斑点状死骨，骨皮质不连续，椎旁及椎管内未见明显软组织肿块。MRI椎体横断面破坏区T1WI呈低信号，T2WI及T2WI抑脂序列椎体内可见不均匀高信号影，相应椎体下方数椎体水平脊髓内可见片状高信号影。
4.2诊断及鉴别诊断
4.2.1化脓性脊椎炎
化脓性脊椎炎占所有骨髓炎的2%-7%。急性血源性脊柱炎常发生于儿童，在美国，1/儿童会发病。而直接外伤引起或持续性局灶性感染灶引起的脊柱炎更常见于成人，50至70岁的成年人是主要易发人群，男女之比为2:1。在儿童，化脓性脊椎炎好发于腰椎；在成人常见于胸椎和腰椎，且主要发生于椎体。
近四分之三患者感染后2至3周在CT上表现为椎间隙变窄，8至12周终板硬化。前外椎间盘及邻近椎体终板可出现骨质破坏及软组织变化。增强可显示椎旁脓肿。在椎旁或椎体前缘有特征性的骨桥形成。
MRI显示骨髓水肿及周围软组织病变敏感，显示骨髓水肿为T1WI上呈低信号，在T2W以及抑脂T2W上呈高信号，增强扫描强化不均匀，骨质硬化、骨赘和骨桥。极少数病例脊髓内可出现T2WI上条片状高信号影。
本例患者67岁，属于急性脊椎炎的高发年龄，属于急性起病，影像学形态、密度、信号基本符合本病。
4.2.2布氏杆菌性脊柱炎
布氏杆菌性脊柱炎需依靠职业史、接触史以及细菌学检查，予以鉴别。
4.2.3脊椎转移瘤
一般有原发病史。肺癌、胃肠道肿瘤转移多以骨质破坏为主。其CT及磁共振上可见软组织肿块，其在T2WI抑脂序列上一般呈稍高信号。脊髓受累多是转移性软组织肿块侵犯椎管压迫脊髓。
4.2.4多发性骨髓瘤
骨髓瘤首先表现为骨质疏松，然后发展成骨质破坏其相互融合成多发片状骨质缺损，表现为蜂窝状、鼠咬状、皂泡状、蛋壳状以及穿凿状骨质破坏。脊椎骨质破坏多为多椎体病变，可以引起压缩性骨折，但较少侵犯椎间盘，椎间隙多正常。磁共振可以表现为正常、局灶型、弥漫型、混合型及不均匀型。早期磁共振可表现正常；弥漫型表现为T1WI上低信号，T2WI上高信号；混合型为T1WI上低信号中更低信号，T2WI为高信号；不均匀型为“盐和胡椒样”改变。一般不会累及或侵犯脊髓。
4.2.5结核性脊柱炎
椎间盘炎常需与边缘型结核鉴别，两者早期均可出现单纯椎间隙变窄，但前者椎体骨性终板破坏灶周围硬化、骨桥形成，常无较大的软组织脓肿。结核性脊椎炎平片或CT表现为边缘清楚的低密度骨质破坏，可伴有薄层硬化缘，并可使得椎体形态改变，椎间盘受累导致椎间隙狭窄。在MR上在T1W呈低信号，抑脂T2WI序列上呈不均匀高信号影，常伴有椎旁软组织肿块影（冷脓肿）。椎管内也可见冷脓肿流注，脊髓也可以受累。
综合上述分析后，考虑诊断化脓性脊椎炎伴脊髓受累的可能性最大。
5
手术及病理穿刺活检：可见脂肪纤维结缔组织伴多量急慢性炎细胞浸润，泡沫细胞反应，肉芽组织增生伴炎性坏死形成。
病理诊断：化脓性脊椎炎。
病例供稿：医院影像科
陈懂燕
6
专家点评化脓性脊椎炎（suppurativespondylitis）其按受累部位分为化脓性脊椎骨髓炎（pyogenicvertebralosteomyelitis）和化脓性椎间盘炎（pyogenicspondylodiscitis），因两者常同时受累而区分困难，以椎体为主则称为脊椎骨髓炎，以椎间盘为主则称为椎间盘炎。有文献报道极少数病例可有脊髓受累。
因为临床表现的症状是非特异性的，化脓性脊柱炎在治疗最有效的早期通常不能被识别。白细胞计数及中性粒细胞比例可能升高，血沉及C反应蛋白会升高。这都是非特异性发现。因此要综合性的观察以下的一些因素包括①症状：高热，椎旁肌肉痉挛伴局限性椎体疼痛，运动受限以及神经功能受损；②危险因素：年龄较大、糖尿病、类风湿关节炎、使用激素、嗜酒、免疫抑制、静脉内注射毒品、感染性心内膜炎、最近进行过脊椎手术或侵入性诊断程序史；③图像研究：明显的骨质硬化、椎体和椎间盘破坏进展较快，常有骨赘或骨桥形成，MR可显示骨髓水肿及椎间盘信号改变，MR被认为金标准；④远处感染灶；⑤实验室检查：血培养、C反应蛋白、红细胞沉降率、WBC计数；⑥化脓性脊椎炎绝大多数是一种血源性感染，当怀疑此病时应立即进行血液培养，血液应该收集三管样品进行培养，尽可能在发热高峰或者寒战时采血。50%的病例血培养阳性，其中85%的脊椎感染的病原体和血培养的细菌相关。可以对感染椎间盘经皮活检并事后常规采血培养。这种方法尤其在前面测试阴性的特别有用。如果经皮活检不能诊断，就可做开放手术活检。
对于这例患者而言，CT图像主要是急性期的斑片状溶骨性骨质破坏，无明显成骨性反应，因患者为免疫力低下的老年人，无明显持续性高热现象，血象虽稍高，这种临床症状和其他感染性及肿瘤性病变有重叠，并且患者下肢出现完全瘫痪，这增加了诊断难度，脊椎及脊髓的其他感染性病变以及肿瘤性病变需要除外。相对而言，结核、转移和多发性骨髓瘤虽CT表现较符合，但MR信号不支持。
点评专家：医院影像科
张礼荣
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