管春荣主治中医师广州和顺堂国医馆
酷爱中医，崇尚经典。博采众法，自成一格。师承国家级名老中医、原第一军医大学中医系臧堃堂教授，喜用经方，针药并举。对常见病、疑难病均有系统的研究，认识深刻，见解独到，屡起沉疴。
擅长治疗：
一、运用中药方剂治疗：发热、顽固性咳嗽、多汗、过敏性疾病（鼻炎、哮喘、荨麻疹、湿疹）、急慢性咽炎、扁桃体炎、胃炎、溃疡病、结石病、干燥综合征、心血管病、糖尿病、妇科炎症、月经不调、顽固性痤疮、银屑病、长期失眠、抑郁、焦虑等内、妇、皮肤及精神科常见病和疑难病；小儿科诸病；
二、运用传统针灸和新法针灸治疗：头痛、面瘫、三叉神经痛、落枕、颈椎病、肩周炎、腰腿痛等；
三、独创针药并用治疗：阳痿、早泄、乳腺增生、性冷淡、不孕不育等男科、女科疾病。
尊敬的各位老师、各位同道，大家晚上好！
我叫管春荣，在广州和顺堂国医馆工作，两天前接到姜宗瑞、颜彪华两位老师的指令，要求我在群里面讲几条《伤寒论》的原文，当时我觉得有点紧张，但又不好意思拒绝，有点赶鸭子上架的节奏。
我原本是位电脑工程师，有一天突然心血来潮，后来就稀里糊涂的做了一名中医师，由于没有受过中医系统的正规化的教育，也没有经过名师的熏陶，所以对中医经典学习也不多，国学基础相对薄弱，对《伤寒论》的原文研究也不深，只局限于喜欢用几个常用的经方，比如说小青龙汤、柴胡桂枝汤、半夏泻心汤、乌梅丸等。
虽然说我今年的年龄已经不小了，但是真正做医生的时间并不长，所以临床经验也不够丰富。之前在群里面聆听了诸位老师的讲课，每每享用各位老师的经方大餐，受益匪浅，获益良多，非常感恩各位老师。我的干货确实不多，但是不论稀饭还是面条，无论味道如何，我也要硬着头皮给大家做上一餐，以表表我的心意。总之希望各位老师海涵，谢谢大家。
下面言归正传，正式开始学习—条。
第条伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦。赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。
赤石脂禹余粮：
赤石脂（碎）一斤，禹余粮（碎）一斤。
上二味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
本条是伤寒表证由于服用了攻下药物，导致表邪内陷，而出现下利不止、心下痞硬，服过泻心汤之后，又用了其他的攻下药，下利仍然没有停止，医生又改用了理中汤治疗，结果下利更加厉害。因为理中汤只能调理中焦，而此时的下利已经属于下焦滑脱不禁，所以治疗中焦无效，这时候应该用赤石脂禹余粮汤治疗。假如这时候下利还再不止的话，我们就应该通过“利小便以实大便”的方法来治疗。
本条接在泻心汤证的后面，条讲的是生姜泻心汤证，条讲的是甘草泻心汤证，本条的意思是因为误下而导致的心下痞硬而下利，并非是泻心汤所能包打天下的，应该具体情况具体分析。
伤寒邪在表，却反而服用泻下的汤药，导致了表邪内陷；正气内伤，出现利下不止、心下痞硬的症候。痞利并见的话，按理可以用泻心汤来治疗，但是服用了泻心汤之后病情没有得到缓解，当然也有可能是因为药力不够。但这个时候医生有点急了，结果就没有进行仔细的辨证，又用了另外一种泻下药，错上加错。
这一条与条：“医见心下痞，谓病不尽，复下之”的错误完全是一模一样，但是条误下的后果是“其痞益甚”，而本条误下的后果是“利不止”，也就是说，虽然是同样的误下，但是辨证的机转却又不同，上一条是上逆，本条是下奔，这两条之间是有差异的。所谓上逆，就是“心下痞硬而满，干呕，心烦不得眠”这样的症候；下奔，就是“利不止”、“利益甚”这样的症候。
那么针对这样的下利，该如何治疗呢？本条给出了三种不同的治法。
第一，下利如果属于中焦虚寒，那么我们用理中汤来温中祛寒。用过理中汤之后应该马上就下利停止了，痞满马上就消失了。
第二，如果服用理中汤之后，不但没有止，反而更加严重了，这就说明下利不是中焦虚寒所导致的，可能是下焦滑脱不固所导致的，这时候就应该用赤石脂禹余粮汤来固涩下焦，达到止利的目的。
但是临床上来用赤石脂禹余粮汤治疗的下利很少见，用的机会也不多，而且禹余粮这味药，通常的药店也是没有供应的。另外，假如说有食欲不振、恶心呕吐等中焦的症状的话，如果用了赤石脂禹余粮汤，病情反而会引起恶化，这些必须引起我们的重视。
第三点，除此以外，下利还可能是三焦气化不利，小肠的泌别清浊功能失职，水液偏盛于大肠所致，所以在使用固涩仍然无效的时候，就可以采用“利小便以实大便”的方法，比如说用五苓散这类的方剂。
以上三点对于治疗下利这类的病具有普遍的指导意义。同时本条也告诫我们临床治病必须辨证求因，随机论治，灵活应用，切不可墨守成规。
第条伤寒，吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。
大家应该很清楚，中医有八法，就是“汗、吐、下、和、温、清、补、消”，本来汗吐下三法也是治疗伤寒的大法，如果用的得当的话很快就能达到邪去正安的效果，但是应用不当，都有可能损伤正气，导致病情的恶化。
本条的“伤寒”，应该是有表证，应当用发汗来解决，但是医生用了吐法，导致胃气大伤，然后又用了下法，导致了脾气大伤。脾胃为中土，灌溉四旁，中土大伤的话，不管是不是有表证存在，应先顾及中气。为了防止虚脱，这时候不能再用发汗的方法来解决了。可是这时候，医生又用发汗的方法，这时候就是错上加错，导致阳气更伤。汗为心之液，发汗太多，心阴心阳受损，就会产生虚烦。
另外脉象甚微，也是阳气大虚的标志。阳气不运，津液化为饮邪，如果饮停心下就变为心下痞，饮停胁下就会变为胁下痛。还有如果饮邪往上冲，就会导致咽喉不适；上犯头部，就会导致清阳不升浊阴不降，而产生眩冒。
同时，经脉如果得不到阳气的温养、津液的濡养，再加上饮邪的侵扰，经脉就出现动惕，日久不愈，肢体就会废了。以上所说的就是痿的病因病机。需要说明一下这个痿，教科书上通常说是一个症候名称，它的主要症状是双下肢软弱无力，行动不便。但《中医内科学》专门有一章是论痿病。本人认为，这个痿证应该包括男子的阳痿。关于这个问题，下面我会举例说明。
“八九日心下痞硬”，其中“八九日”这三个字，在这里要说明一下。年以来所有的伤寒注家，包括当代的胡希恕、刘渡舟老师等等，对伤寒几日几日，如一二日，两三日，五六日，八九日等等，都没有明确的解释，大多数都是含糊其词，一带而过。山东聊城的刘东军老师，写了一本《易演伤寒论》，对这个问题呢，有一个解释和推演，我认为是比较到位和符合临床的，大家有兴趣，可以去读一读。
刘东军老师认为，《伤寒论》里面的所谓六经辨证，实际上是十二经辨证，他将十二经对应十二辟卦。本条中的“八九日”，正好是否卦加临。否卦就是天地否，上卦为乾，下卦为坤，上面为三个阳爻，下面为三个阴爻。如果用卦象来对应人体的话，人体现在是处于怎样的一种情形呢？他是属于上盛下虚，上热下寒，里寒外热，头重脚轻。
另外本条需要与67条相鉴别。67条：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”，在症候上二者有相类似的地方，病机上也都属于阳虚饮逆。但是67条比较轻，它的脉象是沉紧的，本条证情相对比较重，脉象是脉甚微，这一点需要注意。
本条阐述了痿证的病因病机，但是仲景没有给出具体的治疗方案。那我们怎么办呢？还是用老办法，“观其脉证，随证治之”。根据我的临床经验，有几类方可以用，像67条的苓桂术甘汤，82条的真武汤，厥阴病篇的乌梅丸，还有《千金方》里的大温脾汤等，都有机会用到。
下面我讲一个案例。最近我遇到两位男性的患者，一位四十岁出头，患有反流性胃炎。伴有口臭，这个口臭五米外都能闻到，而且整个人都显得躁动不安；另一位62岁，患有糖尿病多年，伴有下肢无力，无力到什么程度呢，从一楼爬到二楼的楼梯都有点爬不动。
他们两个都有一个共同的形体特征，上半身看起来很雄伟壮观，头大，国字脸，胸腔广阔，但是从腹部以下，从肚脐开始就变细了，骨盆显得比较窄，下肢又瘦。也就是俗话所说的“头大，屁股小”的这种人。
他们俩人均有阳痿，身边可是美女如云，但是却不能有所作为，所以心里头甚为焦虑，希望我能尽快为他们解决这个问题。他们俩的病因病机，和本条叙述的都甚为相似。我在治疗的过程中，都用了乌梅丸加减，再配合针灸治疗。总体来讲，取得了比较好的治疗效果。
第条伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。
旋覆代赭汤：
旋覆花三两，人参二两，生姜五两，代赭石一两，甘草三两，半夏半升，大枣十二枚。
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
伤寒，邪气在表的时候，本应发汗而解；假如汗后邪入胸膈，就应当用吐法；如果邪入阳明胃腑，这时候就要用攻下法。汗吐下三法，均为祛邪之法，一般来说，邪去之后病就解了。但现实当中，也有邪去之后，因为正气受伤，生出其他的变证来。本条就是如此。
“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除”，显然他的胃气是由于吐而受伤，胃气受伤后，痰饮浊阴挟虚上逆，由于没有饮食停滞，所以说虽然噫气不除，但没有干噫食臭。所谓噫气就是嗳气。关于噫气的解释在《灵枢·口问》篇里是这样说的：“寒气客于胃，厥逆从下上散，复出于胃，故为噫”，所以本症不同于生姜泻心汤的干噫食臭，没有热象也没有下利，所以就用旋覆代赭汤降逆气化痰饮。
由于旋覆代赭汤中的代赭石为镇肝之品，所以有的医家认为，本症不仅仅是胃气不和痰气痞塞，而且还有肝气上逆之症，又有肝气乘脾的意思，关于这一点呢，大家可以作为参考。
条生姜泻心汤证，它有“心下痞硬、干噫食臭”等症，本条没有下利，胁下也没有水气。由于没有寒热之邪，所以在生姜泻心汤这个方子上面去掉黄芩、黄连、干姜，加旋覆花、代赭石就变成了旋覆代赭汤。这一点说明治痞之法大多数都是从泻心汤化裁而来。
第条下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。
本条说明用攻下法治疗表证，会导致表邪内陷，入里化热。热邪迫肺，肺气郁闭，不得宣通，就会出现气喘；又因为肺主皮毛，肺热熏蒸，津液外泄，所以汗出。这种“汗出而喘”，很容易与桂枝汤证相混淆，所以特别提到“不可更行桂枝汤”，希望我们引起重视，以免误治。由于邪热内陷，又有汗出，通常肌表就没有大热了，这时切不可误认为就是寒证，应当清宣肺热，麻杏石甘汤主之。
另外我们可以对照63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻杏石甘汤”。本条与第63条虽然有“发汗后”和“下后”的区别，但是邪热迫肺、肺气郁闭的病理机转实际上是一致的，所以这两条治法相同，治禁也相同。
第条太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。
桂枝人参汤：
桂枝四两，甘草四两，白术三两，人参三两，干姜三两。
上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂，更取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。
凡是太阳病，不管是太阳伤寒还是太阳中风，屡次攻下之后，里气必定大伤，所以一定会出现下利不止、心下痞硬的症候，由于表证仍在，所以称之为“协热下利”，也就是说“协表热而下利”这么个意思。协热利其实有两种转归，一种是虚寒，一种是实热。本条的重点讲的是里虚寒，是用理中汤治疗脘痞下利，只用一味桂枝来通阳和表。
另外本条需要和34条进行互参。34条：“太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根芩连汤主之”。本条和34条的下利，虽然都属于误下，但34条的下利属于实热，而本条的下利属于里虚寒，所以治法就不一样了。
第条伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。
伤寒大下后，表证未解，复发汗，这样治既不恰当，汗下的次序又颠倒了，显然很容易发生种种变证。本条由伤寒转为热痞，而兼有表证未解，所以我们推测这个病人一定是体质健壮，阳气旺盛，才可能发生这种转化。
先大下之后，虽然邪热内陷，心下成痞，但外之表证也未解，这时候医生认为患者素体阳旺，所以才敢又复发其汗。又因为汗不得法，表证仍然没解或者是没有解尽，还剩少量的余邪。通过这一段，我们可以看出治法很乱，应该属于不太高明的医生所为。仲景以此为例，告诉我们说这时候不能再进行误治了。
这里为啥解表用桂枝汤，而不用麻黄汤呢？是因为前面已经发了汗，而且经过大下，导致里气一定是大虚，所以这个时候只用桂枝汤解肌发表、调和营卫就可以了。如果这个时候用麻黄汤，可能又会生出许多的变证。表解之后，热痞病自然应当用大黄黄连泻心汤来治疗，本条给我们指明了表里同治的治疗原则，要先治表邪，表解之后，再治里实，本条的热痞就属于里实，所以不可先攻其痞，应该先解其表。从临床上来讲，我们应当根据具体的病情来定，不可以过分地拘泥，以免错失治病的良机。
第条伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
本条伤寒只说发热，没有提到恶寒，说明邪气已经入里化热，所以虽有汗出，但热不解，应当仔细甄别了。如果说此时的发热属于蒸蒸发热，或者是潮热，或者兼有腹大满、绕脐痛等症候，此时应属于阳明腑实证，应当选用三承气汤来治疗。而本证发热兼有心中痞硬、呕吐下利，所以，我们可以知道肠腑还没有形成所谓的燥结，而是应该属于胆胃气滞，升降之机失常所致，所以才出现了上有呕吐、下有腹泻。
呕而发热，本是小柴胡汤的主证，此时不但呕而发热，而且还有心中痞硬，属于胆胃之气壅滞比较严重，证型应该属于少阳兼阳明里实，所以就不能用小柴胡汤，用大柴胡汤来和解少阳、通泄里实。
本条需要和第条桂枝人参汤证相鉴别。因为本条属于热，桂枝人参汤证属于寒，这一点我们应该清楚。
第条病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸上痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。
瓜蒂散：
瓜蒂（熬黄）一分，赤小豆一分。
上两味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕。以香鼓一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁合散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。
本条先说明一点，就是痰饮、宿食等病理产物阻滞于胸膈，同样也能影响营卫正常功能而出现发热、恶风、自汗等等，这个与桂枝汤证很类似，临床上很容易产生混淆和误诊。感受风寒之邪的桂枝汤证应该有头痛、项强，而本证头不痛、项不强，可见不属于桂枝汤证。脉象也不属于桂枝汤证的脉浮缓、浮弱，这里是寸脉微浮，不属于表证的脉象，是病位在上焦的缘故。
由于痰涎宿食壅塞于上，阻碍了气机，所以“胸中痞硬”，痰饮宿食阻塞于上，正气就有驱邪外出的意思，于是就出现了“气上冲喉咽不得息者”的症状。“在上者，因而越之”是《内经》讲的，它给我们指明了治疗的方向。所以，用瓜蒂散吐膈间的有形之邪。
本条的重点在于与桂枝汤证相鉴别。出现了疑似桂枝汤证后，此时要注意到，不一定是感受外邪所引起的，这条其实讲的是与外感无关的杂病。
说起瓜蒂散，我还真在自己身上用过一次。记不清是在还是年了，那年中秋和国庆节是同一天，当天晚上，我家里做了很多菜，我吃了大闸蟹，喝了雪碧，又吃了一个浙江黄岩蜜桔，在这之前，我是有点感冒的，当时用了小青龙汤之后，已经逐渐转愈了，但是自从中秋晚上用餐之后，就得了一种怪病。
怎么怪呢？只要到夜里、晚上，心下就是胃脘的部位，就会不断的跳动，接着就是有一股气上冲咽喉，伴有剧烈的咳嗽，咳时伴有窒息感，就是有频临死亡的一种感觉，如果是躺在床上的话，就会跳起来，如果是坐在沙发上，也会站起来，当时就是这样连续好多天，我都无法入睡。
咳时能咳出少量的白痰，当时，我以为是前边的感冒余邪未尽，就又服用了小青龙汤，还有射干麻黄汤，因想到“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”，与此证型有些相似；还用了乌梅丸，乌梅丸里也说到“气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐蛔”，都是毫无寸功。
当时我还请了南方医科大学的伤寒名家帮我诊治，他认为是气管里长了东西，应该属于肿瘤，当时我一听，心里有点发毛，我想自己虽不算年轻，也还不算多老，还有我的中医之路刚刚开始，就要告别这个世界吗？好在我很快能够接受现实，我回忆了一下，我考虑会不会是痰饮在胸膈？我就想到了用瓜蒂散。
因为瓜蒂在一般药店都是没有卖的，跑遍了所有的药材档铺都没有现货。其中一位档主说可以从安微亳州邮过来，当时我觉得可以啊，就订了一公斤，当时瓜蒂挺贵的，花了元。2天后拿到手，回家开始准备喝了，喝了要不了多久，一个小时不到就开始吐了，也确实能吐出粘痰，但当时吐的感觉太难受了。由于吐的次数不够，或痰在中焦没有在上焦，病情也没见好转，后来就停用了瓜蒂。
最后自己再次静下心来，前思后想，还是饮食所导致的，因为大闸蟹是特别寒凉的一种食物。然后，我感觉我的症状和67条苓桂术甘汤症的症状特别相似，苓桂术甘汤是这么说的，“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。之前对苓桂术甘汤这个方剂一直没有加以重视，觉得那么简简单单的几味药应该治不了什么大病，但现在可以说我是黔驴技穷了，方子也用遍了，也没有见好，所以也只好用苓桂术甘汤试试了，所以当时开了原方原剂量的苓桂术甘汤。
当天晚上喝了一次，第二天早上又喝了一次，等到第二天上午11点钟的时候，当时突然接到一个电话，边听边向阳台走去的过程中突然感到全身轻松，真可以说“病去如抽丝”，我这个病前前后后折磨了差不多一个月，终于见到了光明，那时感觉好像给了我第二次生命，对苓桂术甘汤也另眼相看了。
过了一年多，又出现了一次类似的病情，一样的症状，但是比上次要轻了一些。这次我又改变了治疗思路，我想，既然是痰饮作祟，那想想用下法来试试，这个痰是寒痰，就用温药来下啊，我就用了一点三物白散。三物白散是条的，它是用于寒实结胸，我就搬过来看能不能治这个。
我用了一点三物白散包在蛋糕里，捏成一小块，用温水吞下。大约一个小时后，开始腹痛，那个下午就泻了5-6次，这个病也就彻底搞定了。朱丹溪说的那句话“百病皆由痰作祟”，真是千真万确，堪称经典！
第条病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死。
在讨论本条的时候，我们需要回顾条脏结的定义，“何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉细小沉紧，名曰脏结。舌上白胎滑者，难治”。条：“脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也”，这条指出了脏结的治疗禁忌。
而本条所说的最后一个字“死”，说明这个病情远远比前面两条说的更加严重。因为病人“病胁下素有痞，连在脐旁”，可见病情由来已久，阴邪凝结特别深，以致于气血凝滞，脉络瘀阻，并且结成了痞块，连在脐旁，随手扪之可得。再加上“痛引少腹，入阴筋”，痛的时候牵引少腹及前阴等地方，说明病变范围已经覆盖了三阴经的范围，这是脏器严重衰竭，病情危重，愈后不良的一种表现，所以仲景就直接说一个“死”。
本条虽然有脏结的论述，但没有具体的治法，历代医家对此也有不少的发挥。有的认为脏结通常可以以三阴病的寒证治法来进行合参，其中柯韵伯认为脏结和疝气相类似，所以用小茴香、吴茱萸等等，看起来也似乎有一定的道理。另外也可以和《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》的寒疝那一节的治法相互参考，这里边有大乌头煎、当归生姜羊肉汤、乌头桂枝汤等等可以合参。另外陈亦人老师认为脏结属于肝脾肿大，可以参阅《金匮要略·疟病脉证并治第四》里面有鳖甲煎丸等。还有胡希恕先生认为脏结属于肝脾胰腺肿瘤，他认为治愈的概率很小，没有给出什么具体的治法。
今天我就分享这么多了，希望大家多给予批评指正，谢谢各位！
（本文由书院志愿者曾伟坚、赵利欣、丁琼、余佩蘅、王磊、胡亚男、陈剑城、潘施妍整理）
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