这一章包括DSM-IV-TR(APA年）睡眠障碍分类中所有的疾病。这个分类有四个部分。第一部分：睡眠异常（dyssomnias)，包括睡眠的质、量或睡眠时间的异常，比如原发性失眠、原发性睡眠过多、发作性睡病、呼吸相关的睡眠障碍、非特定的睡眠异常、昼夜节律失调性睡眠障碍。原发性嗜睡所致困倦感的治疗原则同发作性睡病，因此，本章节不再讨论原发性睡眠过多。第二部分异态睡眠（parascmmias)，包括在与睡眠相关的、特定的睡眠时期或睡眠觉醒期时发生的异常行为或生理事件。在DSM-IV-TR睡眠障碍分类的最后两部分分别是指与其他精神疾病相关的睡眠障碍，以及与其他疾病有关的睡眠障碍。本章节也不会涉及这两部分的内容，因为这些睡眠障碍是继发于其他疾病，其他章节中已有介绍。本章节介绍的是发生在儿童期、成人期的睡眠障碍。
本章节还着重介绍了睡眠障碍的各种治疗方法，比如行为治疗方法、认知治疗、药物治疗。并且，这些治疗方法都是在临床广泛应用的，有足够的科学依据，临床价值大。我们还将介绍多模式的治疗手段。
睡眠异常
睡眠异常是指睡眠的质、量、持续时间的异常。这一类包括原发性失眠，原发性嗜睡，发作性睡病，呼吸相关的睡眠障碍，非特定的睡眠异常以及昼夜节律失调性睡眠障碍。
原发性失眠
原发性失眠包括难以启动或维持睡眠，或睡眠无法令人恢复体力，持续1个月，有痛苦主诉，严重影响社会功能，不是其他精神疾病所致，也不是物质滥用或躯体疾病所直接导致的。如果某成年患者原发性失眠是主要问题，最佳的治疗方案是行为干预和药物治疗相结合。药物在快速缓解失眠，恢复白天体力方面有优势，然而，行为干预的效应更长久。随访研究显示：原发性失眠患者接受单独的认知行为治疗或结合镇静催眠药物治疗，与仅接受镇静催眠药物治疗者相比，前者在治疗结束2年后能保持更好的睡眠。由此看来，原发性失眠的最优治疗方案是两种治疗方法相结合。当认知行为治疗为主时，催眠药物就逐步撤退，如果有必要，认知行为治疗可以维持更长一段时间。以下我们会探讨一些应用较广泛的非药物治疗策略。
原发性失眠的非药物干预
睡眠卫生知识教育尽管实验室研究没有证实睡眠卫生知识教育的效应，但这些方法经常被临床医生采用，并适用于所有的睡眠障碍(见表56-1)。
表56-1睡眠卫生知识教育
保持有规律的觉醒时间避免过多地呆在床上
避免打盹，除了值班人员，有发作性睡病的患者，老年人
醒来后要开灯，并且灯光要足够亮
睡觉时才呆在床上
避免尼古丁、咖啡因和酒精的使用
每天早晨锻炼身体
就寝前做一些令人放松的事情
不要总是看表
如果就寝前饿了，可以吃一点零食
放松训练放松训练的目的在于减少干扰睡眠的紧张、压力或髙警觉水平。比如：肌电生物反馈，腹式呼吸练习，渐进式的肌肉放松技术等。
认知心理治疗认知心理治疗就是一种“谈话治疗”，治疗者和患者一起识别、驱散一些令患者紧张的想法，对睡眠有负面效应的想法，比如不愉快的工作经历或在学校不愉快的考试经历这样一些先占观念。
刺激控制治疗剌激控制治疗非常适合那些卧在床上苦思冥想，毫无倦意的失眠患者。该治疗的中心是要求患者，床是用来睡觉的，不宜进行其他活动。比如：禁止在床上阅读或看电视，不允许在床上超过10~20分钟后毫无睡意还呆在床上，否则要求立即到其他房间去，有睡意再上床。
限制床上的时间睡眠限制治疗非常适合于那些一晚上反复醒来的患者，比如老年人。通过睡眠日记可以监测睡眠状况。睡眠效率指数计算方法：平均每天睡眠时间除以平均每天卧床时间。临床医生要求患者的总卧床时间与总睡眠时间平衡。患者每天记录睡眠日志，每5天报告一次。如果睡眠效率指数在过去的5天内小于85%，不需要做任何改变。如果睡眠效率指数大于85%，总的卧床时间增加了15分钟，则允许患者早点上床就寝。如晨醒时间有改变，治疗方案也不需要发生相应的改变。白天不允许打盹。在几周的治疗过程中，通常需要稳定睡眠时间，以及增加睡眠的质量，增加睡眠感。
原发性失眠的药物治疗策略
催眠药物老一代的药物，如水合氯醛，巴比妥类药物很少用于治疗原发性失眠，因为它们不良反应明显，比如白天的宿醉感，轻微的头痛，全身乏力，共济失调，噩梦。而且过量也很危险。后来使用的苯二氮卓类药物的不良反应根据半衰期的长短而不同。半衰期越长的药物其日间镇静作用、运动不协调、遗忘、反射减慢就更明显。。
苯二氮卓类受体激动剂（B2RAS)在结构上与苯二氮卓类药物无关，尽管在受体活性方面有相似处，因为BzRAs同样也能被T氨基丁酸（gabaa)受体-苯二氮卓类受体复合体激活。动物实验认定GABAa受体复合体有六个亚单位。苯二氮卓类药物与亚单位1、2、3、5有着或多或少的亲和力。相反，BzRAs与特定的亚单位选择性地结合。比如唑吡坦在体外研究中偏向与亚单位1结合。当然，这些不同的结合特性所导致的临床意义还是值得沉思的。
与苯二氮卓类药物一样，受体激动剂BzRAs的临床特点与它的半衰期有关。扎来普隆半衰期最短，睡前服用此药所引起的白天宿醉感最轻。正因为半衰期如此之短，扎来普隆可以在半夜服用，只要服用后睡眠时间大于4小时即可。然而扎来普隆对人睡困难、睡眠时间不长的患者来说就不适用了。唑吡坦、唑吡坦缓释剂和左旋佐匹克隆会更适合。唑吡坦缓释剂片剂外面有层包衣，内有两层，一层迅速释放唑吡坦，另一层缓慢释放唑吡坦；这种双重释放使后半夜的药物浓度更高。唑吡坦缓释剂和左旋佐匹克隆在使用持续时间上没有限制。尽管唑吡坦缓释剂在对照实验中的使用并没有超过3周。在一项为期6个月的研究中，左旋佐匹克隆在服用期间内未发现耐受性增高的情况，骤停也未见反跳现象。这些研究说明左旋佐匹克隆即使长期使用也是安全的，可以提供给需要长期使用催眠药物的患者。然而，对于长期使用催眠药物的患者来说，仍然需要谨慎对待，需要进行定期评估。苯二氮萆类药物与BzRAs属于药品管理局（DEA)目录上的第四批药品，有依赖和滥用的风险。作为这一类药物，它们主要的不良反应包括白天嗜睡，头晕，轻度头痛，协调能力差。半衰期越长，剂量越大，不良反应也越明显。
迄今为止，上市的催眠药物有一个共同的作用机制：都是GABAa受体激动剂。最近引入的治疗失眠的药物雷美尔通(rameiteon)的作用机制不同，它对大脑内褪黑素受体都有亲和力。褪黑素与睡眠-觉醒周期，昼夜节律有关，这些受体作用于内源性的褪黑素。雷美尔通与这些受体的亲和力对它的临床使用是非常重要的。这种药物对睡眠的效应在于能减少睡眠的潜伏期，这意味着可以应用于入睡困难的患者。尽管缺乏长期的对照研究，雷美尔通在使用时间方面仍然没有限制。它没有依赖，也不是DEA控制的药品。主要的不良反应是白天嗜睡和头晕。
需要指出的是，由于版面所限，并不能一一列举所有的催眠药物，读者可以自行参阅本章末所列出的参考文献。
非催眠药物许多药物并非专为失眠患者所用。抗组胺药物，如多拉西敏和苯海拉明随处可得，经常被用来辅助睡眠。尽管这些药物有镇静作用，但它们有无法预测的效应和不良反应（白天镇静过度，意识混浊，谵妄，抗胆碱能反应）。
有镇静作用的抗抑郁药物，经常低剂量使用于与抑郁无关的失眠。然而，这些药物的使用尚未研究清楚。曲唑酮，最常用于镇静催眠的抗抑郁药物，在一个对照试验中剂量为50mg。在使用的第一周，能减少睡眠潜伏期，延长睡眠时间。但是，在第二周，这种效应就消失了。多虑平，另一个有镇静作用的抗抑郁药物，在一个四周的对照研究中被证实，在25~50mg的剂量范围内可以改善总的睡眠时间。这些抗抑郁药物也有不良反应，如曲唑酮，不良反应有白天嗜睡，直立性低血压，阴茎异常勃起。三环类抗抑郁药物有抗胆碱能不良反应，比如口干，小便困难，心律失常等。
褪黑素可以从食物中摄取，研究认为治疗失眠的日剂量在0.5?mg之间，但研究有方法学的缺陷。趣闻报道褪黑素对某一亚型的失眠症有效果，比如值晚夜班的，倒时差的，盲人，睡眠相延迟综合征以及老人。然而它的治疗效应还没有被最终确定。此外，需要
