新年快乐！欢迎大家参与这次病例讨论！我叫吴茜萍，是一名住院医师，提供这个病例，大家一起学习，望各位老师提供宝贵意见。
肌间沟臂丛阻滞引起椎管内阻滞一例
患者李某，女，29岁。患者因“右手食指肿物”入住我院骨科，术前诊断：右手食指肿物。拟于.6.25在臂丛麻醉下行“右手食指肿物切除术”。
患者一般状况可，身高cm，体重kg，术前实验室检查基本正常，否认其它病史。向患者及家属交代麻醉风险及并发症，患者及家属表示理解并已签字。
08:00入室，常规开放外周静脉，BP/80mmHg，Bp83bpm,SPO％。神经刺激仪引导下行肌间沟臂丛阻滞。因患者较胖，肌间沟定位耗时比较长。
09：00当神经刺激仪引出右侧手臂抽动时，回抽无血，肌间沟推注20ml利罗合剂（1:1），BP/85mmHg，HR88bpm，SPO%。推完药后病人突然出现意识模糊，唤之可睁眼，可配合呼吸，无力说话，BP/85mmHg，HRbpm，SPO%。考虑是局麻药中毒，面罩辅助呼吸，给予2mg咪达唑仑2mg、倍他米松8mg静推，中长链脂肪乳ml静滴。
09：15BP/80mmHg，HRbpm，SPO%，患者意识模糊，唤之可睁眼，呼吸无力，无力说话。及时请科里其他同事帮忙，行右侧足背动脉穿刺测有创动脉压，并准备好气管插管急救的所有东西。面罩吸氧，SPO2最低80%。
20分钟后患者神智较前恢复，呼吸困难较前好转，BP/80mmHg，HR96bpm，SPO%。针刺测平面，患者除了双侧小腿及脚外其他部位均无痛觉，考虑药物进入椎管内。
40分钟后患者神智恢复，呼吸困难明显缓解，BP/82mmHg，HR90bpm，SPO%，手术继续进行。
11：15术毕，患者无明显不适，全身感觉恢复，麻醉平面全退，但右侧胳膊仍无痛觉，BP/80mmHg，HR90bpm，SPO%，送回病房。
第二天随访，患者生命体征平稳，神志清楚，问答切题，全身感觉无异常。
术后讨论：一.患者出现了臂丛阻滞中哪个方面的并发症？
1.局麻药中毒？
2.硬膜外腔阻滞？硬膜下腔阻滞？蛛网膜下腔阻滞？
3.其他可能？
二.术中处理有无欠妥之处？
三.麻醉方法的选择是否恰当？
临床病例讨论群：肖祥和：推完药后多长时间？病人突然出现意识模糊
茜·医院:不到1分钟
王刚：茜?呼吸不好，用中长链为啥茜·医院:用中长链是考虑局麻药中毒
肖祥和：平面出现时间是多久？
茜·医院:平面出现时间不确定，等想起来测平面的时候已经过了20分钟了
成龙-医院:如果是高位椎管内麻醉，20ml的局麻药物，血压为何没有下降？
硬膜外没这么快吧。。
茜·医院:这是我科的讨论结果：
患者出现了局麻药中毒和椎管内阻滞两种情况，椎管内阻滞以硬膜外阻滞可能性比较大。局麻药中毒:局麻药误入血管所致，故出现精神障碍；入血管量不多，又用了中长链脂肪乳，故很快缓解。硬膜外阻滞：推药过程中针头固定欠佳逐渐推进所致，量亦不多；但也不排除硬膜下阻滞，一次性推药，无法做造影，故不能确定。
王刚：:茜?我觉得开始按中毒处理的是吧？但是中毒证据不足，没有典型中毒症状，最关键是没有第一时间测平面。。一般麻药中毒，麻醉效果都不好。。茜·医院:是啊，先考虑是中毒
肖祥和：术中BP,P变化有无使用药物？
茜·医院:没有
孙斌：中长链脂肪乳效果还是比较有效的，我的毕业论文内容就是中长链脂肪乳解救局麻药中毒
茜茜·医院:刚有人说中长链脂肪乳解救局麻药中毒的心脏毒性的，说我用错了，你能帮我解释一下吗？
孙斌，谢谢孙斌：中长链脂肪乳可以中和血液中游离的局麻药?。。可以使血液没局麻药浓度相对降低
茜肖眉:脂肪乳可以啊
王刚：:Sunshine?是中长链甘油三脂结合局麻药吗？孙斌：中长链脂肪乳剂
茜·医院:脂肪乳中和的是脂类局麻药，但罗哌卡因是酰胺类的
孙斌：动物和离体心脏的实验研究证明脂肪乳剂能快速逆转强效酰胺类局麻药导致的心血管系统衰竭.多例成功复苏酰胺类局麻药所致心脏停搏的报道显示,脂肪乳剂可成功逆转局麻药中毒所导致的心脏和中枢神经系统衰竭.脂肪乳救治局麻药中毒的机制可能通过两个途径共同作用:降低组织中的局麻药浓度和改善心肌细胞的能量代谢.
肖祥和：一.局麻药中毒？
1.中枢神经兴奋型，应可以排除
2.中枢抑制型
表现为神情淡漠、嗜睡或昏迷。血压逐渐下降，心动过速渐至心率缓慢，心音低弱。呼吸浅慢至完全停止。此患者血压心率变化不大，呼吸感无力并未停止。应可以排除。
二.硬膜外腔阻滞？硬膜下腔阻滞？
从推完药到患者出现意识模糊症状时间不到一分钟，也应该可以排除。
三．蛛网膜下腔阻滞？
患者的生命体征一直平稳，不支持。
孙斌：和～中国麻醉平台?老师，想请教下，局麻药中毒是先兴奋后抑制呢？还是分你说的这两型呢？肖祥和：老师我称不上。一般来说，局麻药选择性抑制大脑抑制性通路，故先出现兴奋。
茜·医院:谢谢大家今天积极讨论！非常感谢这个平台给大家提供如此如此好的学习机会，也希望大家多多提供病例相互提高！大家晚安！
围术期病例讨论群：朱晓军-泰兴二院:你的题目已经界定了是椎管内阻滞，
但具体是蛛网膜下腔阻滞、硬膜下腔阻滞还是硬膜外阻滞？
疼痛-浙江衢州:硬膜下可能不大
朱晓军-泰兴二院:蛛网膜下腔可能更不大，我倾向于硬膜下或外。
疼痛-浙江衢州:高位硬膜外？
朱晓军-泰兴二院:我更倾向于硬膜下少量误注。如果是硬膜外，20ml也不至于40分钟后除下肢外都无痛。我们以前做剖宫产都是单次20m1。何况不一定你这局麻药全进去。
茜·医院:我也是，但没法解释那么快缓解。。
朱晓军-泰兴二院:但疑问挺大的。为什么没有血压变化？也没有升压药。
汪夫子:朱晓军-泰兴二院?这是颈椎硬膜外哦，可不是腰椎。汪夫子:20毫升平面可以很广的。
茜·医院:患者出现了局麻药中毒和椎管内阻滞两种情况，椎管内阻滞以硬膜外阻滞可能性比较大。局麻药中毒:局麻药误入血管所致，故出现精神障碍；入血管量不多，又用了中长链脂肪乳，故很快缓解。硬膜外阻滞：推药过程中针头固定欠佳逐渐推进所致，量亦不多；但也不排除硬膜下阻滞，一次性推药，无法做造影，故不能确定。这是我们科讨论的结果。
茜·医院:C2--L5
疼痛-浙江衢州:脂肪乳缓解什么？？？？？
汪夫子:局麻药中毒。
朱晓军-泰兴二院:这种浓度我也做过硬外甲状腺和乳腺，你们谁做过？
朱晓军-泰兴二院:广泛平面居然没有血压变化？可疑。
茜·医院:我也一直没明白这个问题啊。。
朱晓军-泰兴二院:可能是穿刺时刺到神经根袖，导致微量局麻药渗入蛛网膜下腔。由于浓度很低，导致广泛无痛平面而血压无明显改变。
朱晓军-泰兴二院:注意有个情况，就是手术结束手臂阻滞还很厉害。。
山东济宁SUNSHINE:局麻药中毒，呼吸，心率，血压，都会受影响。。个人觉得还是局麻药中毒
茜·医院:但没法解释出现的平面
。
山东济宁SUNSHINE:平面这个问题，个人觉得不太可靠，毕竟病人意识模糊了
茜?郭勇杰-邢台:假如说是硬膜外，平面有点太广了吧。
茜·医院:病人情况好了测还是有平面的。
茜·医院:应该没到蛛网膜下腔吧，位置那么高。
郭勇杰-邢台:个人觉得还是有部分进入蛛网膜下腔。。
神经阻滞病例讨论群：张明-医院：考虑是硬膜外腔阻滞了，如果是蛛网膜下腔阻滞麻醉平面应该是阻滞点以下平面。而且生命体征变化会很明显，这么高的平面，尤其是血压变化会很厉害，局麻药中毒的话，一次这么多麻药病人会抽搐。
茜·医院:患者出现了局麻药中毒和椎管内阻滞两种情况，椎管内阻滞以硬膜外阻滞可能性比较大。局麻药中毒:局麻药误入血管所致，故出现精神障碍；入血管量不多，又用了中长链脂肪乳，故很快缓解。硬膜外阻滞：推药过程中针头固定欠佳逐渐推进所致，量亦不多；但也不排除硬膜下阻滞，一次性推药，无法做造影，故不能确定。这是我们科讨论的结果
张明-医院：脂肪乳只是防止局麻药对心脏的毒性作用，并不能直接对抗局麻药的。。
茜·医院:中长链脂肪乳可以中和血液中游离的局麻药，可以使血液中局麻药浓度相对降低。
刘炎:为什么不打腋路臂丛。。
张明-医院：对呀，前臂的都应该选择腋路。。
医院刘主任：高位硬膜外阻滞的可能性太，因为测试平面双侧都不痛，而且血压波不动也不大，只能说明利罗合剂渗入到硬膜外腔的量不太多，血氧饱和度下降，应该是呼吸抑制引起的，面罩铺助呼吸血氧就好些了
张明-医院：之前参加过一些麻醉会议，脂肪乳对局麻药中毒的治疗机理为明！
茜·医院:麻醉方法选择欠佳，此病例中的患者为肌间沟阻滞困难的肥胖患者，且为手指肿物，可选择腕部神经阻滞或指根阻滞或局麻。这是我科术后讨论的。
张明-医院：如果外科医生要上止血带，他们要求上臂丛的。经常碰到这种情况。。
茜·医院:当时也是他们要上止血带，所以打了肌间沟，不过下来看书说腋路也可阻滞止血带反应。。
医院刘主任：患者意识模糊，全身无力，呼之能睁眼应该是麻醉平面高的原因。。
张明-医院：意识模糊应该是局麻药的反应，平面过高，但血压很正常，不会影响意识。。
医院刘主任：局麻药的反应，但不支持局麻药的毒性反应，我认为手指局部阻滞，再加点静昹全麻，效果还是蛮好的。。
张明-医院：可效果不好，肌皮神经阻滞不好。。
张明-医院：腋路安全很多。。但没肌间沟的效果好
茜·医院:我现在也在尝试做啊。。
无名：药液进入硬外的可能性大，有硬外麻出现单侧臂丛阻滞的，像这例还是首次听说。。
刘毅：如果做B超引导下神经阻滞，不会出现这种情况
单涛:如果能在超声引导下会更好，而且腋路臂丛一般止血带没有问题的，20或30毫升。
茜·医院:我们分院没有超声啊
张明-医院：用超声引导下打臂丛，医院开展。。
单涛:盲打像这种肥胖病人还是腋路最好，肌间沟并发症太多，局麻药可以量大些30或40毫升
张明-医院：胖人打腋路也没那么好打，时动脉都摸不清楚。
施家医生:觉得你们科里的讨论结果是对的，处理方向也是对的。
茜·医院:谢谢啊
施家医生:麻醉方法选择也没什么不对。虽然局麻也可以做，但外科和骨科大夫一般不肯局麻。
施家医生:我们对于肥胖者，大概在肌间沟解剖位置那里打药就是，不会去特意探异感，主要就是怕并发症。效果不好就如上面各位老师说的加局麻加静脉麻。
陈超:嗯，我遇到过打肌间沟出现对侧上肢麻木的，还有麻到脚的，不过很快就恢复了，
陈超:贵科室讨论的不错，大家讨论的也很好，我认为还是病人过于肥胖，不好定位所致，这个情况极大可能是误入硬外了，注药时回抽了吗，深度与方向如何，
陈超:我现在肌间沟是宁浅勿深，另外进针方向不要和脊椎垂直
茜·医院:谢谢大家今天积极讨论！非常感谢这个平台给大家提供如此如此好的学习机会，也希望大家多多提供病例相互提高！大家晚安！
（整理：肖祥和医师医院麻醉科）
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