刘渡舟讲伤寒论（六）辨太阳病脉证并治中(2)
51.脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。C脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。C53这两条承接上条并与之对比，指出凡太阳表实证，非尺脉微、尺脉迟者，可以考虑用麻黄汤发汗。
浮脉主表，数有紧之意。从”可发汗，宜麻黄汤”看，其证当属太阳伤寒表实，应发汗以解表，用麻黄汤。但是，必须是脉阴阳俱紧才能用。如果尺脉微或尺脉迟，则当禁用汗法。因此，这里说脉浮或脉浮而数，意在言外，就是尺脉不微不迟，才”宜麻黄汤”，而不禁之。
53.病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气和谐故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。C54这一条论述荣卫不和，常自汗出的证治。
“病”，泛指已病之人。证见经常性的自汗出，是荣气无病而在外的卫气不与荣气相和谐的缘故。在正常的生理情况下，荣行脉中为卫之守，卫行脉外为荣之使，荣滋卫而使卫气不亢，卫护荣而使荣阴不泄。两者相互为用，相互制约。如果在外的卫气与荣气相离而不相将，卫气失却固外护荣的作用，使荣气不能内守，故常自汗出。虽然荣气本身无病，但卫气不能固密，二者仍然不能互相协调，即所谓的”以卫气不共荣气谐和故尔”。这种营卫不和的自汗出，可以用桂枝汤治疗。因为病本自汗出，又用桂枝汤发汗，所以说”复发其汗”。桂枝汤有滋阴和阳，调和营卫的作用，以其发汗可使营卫和合，卫外为固，荣阴内守，则汗出自愈。这是用发汗来止汗的方法。
对于这一条荣卫不和的自汗证，注家有两种不同解释。
一种意见认为，卫气不和的原因是受风邪所伤，用桂枝汤复发其汗，以祛风邪而和荣卫。另一种意见认为，卫气不和的原因是荣卫本身失却协调，和风邪无关。根据条文，既没有说太阳病，也没见寒热、头痛、脉浮的表证，因此无太阳证的荣卫不和的说法比较妥当。临床上对于没有寒热、头痛等表证的自汗出病人，用桂枝汤治疗都有效，也是一个很好的证明。
54.病人藏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤主之。
C55这一条论述卫气不和，时发热自汗出的证治。
“病人脏无他病”，是指饮食、二便、睡眠都正常，无内证可述，说明里气和。文中又没有提到太阳病或脉浮、恶风寒等表证，说明也不是太阳中风。病人只是出现时而发热、汗出的症状，而且缠绵不愈，吃了一些药也不见效。
这也是卫气不和，荣卫失调的表现。荣卫分别为阴阳之属，阴不制阳，则卫阳亢盛而发热；阳不护阴，则荣阴外越而汗出。治疗上也应选用桂枝汤调和荣卫，但一定要在发热、汗出发作之前服药，阴阳荣卫才比较平衡稳定而易于调节，而且可以避免在发作时服药汗出太多而损伤正气。这类疾患在临床上并不少见，尤以妇女更年期时更为多见，在使用滋阴、助阳、清热、敛汗的方法都难取效时，可以试试桂枝汤，往往都有效。
55.伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。C56捂捂浮紧不发汗鼻子流血麻黄干这一条论述汗以代衄的证治，应该与前面的第C47、第C48两条衄以代汗合参。
“伤寒脉浮紧”，指出是太阳表实证。”不发汗”，一是指出病人无汗，一是意味着没有及时治疗，或虽然治疗了，但是没有用麻黄汤发汗。表证不得汗出，阳气被寒邪闭郁，如果是体质壮实的人，就有邪从衄解的机转。如果衄后脉静、热退身凉，病好了，就不必再发汗了。如果虽衄但表邪不解，可能是衄而不畅，就像发汗不彻一样，不足以解表达邪，起不到热随血减的作用。为什么会衄而不畅呢？主要因为在经的邪气太重而难出。应当用麻黄汤发汗，以分消太阳经中之邪。汗出邪散，则鼻衄自止，热退病愈。
因为仍需从汗而解，故属”汗以代衄”之法。
56.伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。
其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者必衄。宜桂枝汤。C57屋漏伤寒不大便头痛有热承气先小便清者不在里仍须桂枝来发汗这一条通过小便的清与赤以辨表里，并论述表里的不同证治。
“伤寒”，泛指外感热病。在外感热病的发病过程中，六七天不大便，又出现头痛有热。这里不具体说是翕翕发热，还是蒸蒸发热，或是日晡潮热，是为进一步辨证留有余地。从”其小便清者，知不在里”一句可知病仍在表。
如果头痛有热是由阳明里热上熏所致，则小便必黄赤，发热必是蒸蒸发热或潮热，治疗自然应当用承气汤泻下。现在是小便清，说明里无燥热，病邪仍在于表，其证应该是头项强痛、翕翕而热、恶风寒，尽管不大便六七日，但是腹部无所苦，因此不可用泻下之法，而应考虑用桂枝汤发汗。”宜桂枝汤”应接”当须发汗”之后。如果太阳经邪不解，头痛日久，阳郁过甚，也可能出现鼻衄代汗自解的情况。
《续名医类案》记载李士材治疗一个患伤寒六日的病人，”谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利，众议承气汤下之。脉之，洪而大，因思仲景云：伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清，知不在里，仍在表也。方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌掩口，谤甚力，以谵语为阳盛，桂枝入口必毙矣。李曰：汗多神昏，故发谵妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈矣。遂违众议用之。及夜，笑语皆止，明日大便自通。”这一病案中的谵语狂笑、头痛有汗、大便不通，好像是阳明里热可下之证，但是小便不短赤而自利，是里无热；脉不沉实而洪大，是里无实；腹无胀满疼痛之苦，是无可下之证。李士材抓住了以上辨证眼目，果断地使用桂枝汤调和营卫以解表，使病得以速愈，可以说是深得仲景的辨证要领，值得我们学习和效法。
57.伤寒发汗，解半日许，复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤主之。C58吾气发汗解复烦脉浮数者可更汗这一条论述汗后余邪复聚的证治，应和第C46条合参。
太阳伤寒表实证，用麻黄汤发汗，汗后脉静身凉，说明表证已解。但仅仅半天左右的时间，又出现发热、脉浮数的证候。烦者，热也。脉浮数，即指浮紧而言。这些仍是邪在外的表现。伤寒解后复见表证，这个表邪由何而来呢？一般认为是汗后大邪已去，但是余邪未尽，半日后又复聚为患，但也不排除复感风寒的可能性。无论余邪复聚或复感外寒，只要表证再现，就仍然应当再发汗解表，故曰”可更发汗”。但是，前面已经用过麻黄汤发汗，腠理已开，不能耐受麻黄汤峻汗，应当选用桂枝汤调和荣卫，解肌发表，祛邪而不伤正。这属于一汗不解可以再汗之法。
58.凡病若发汗、若吐、若下、若亡津液，阴阳自和者，必自愈。C59这一条指出凡治病要求使人体达到阴阳自和则病必自愈。
“凡病”，泛指一切病证，不单指中风、伤塞。汗吐下用之得当，是治病祛邪之法，可以调阴和阳而达到治疗目的。如果使用不当，又可损伤正气，如伤阴、伤阳、伤血、伤气等。如果邪去正衰，就不一定非要再用药物治疗，可以通过饮食调补、休息疗养，等待人体阴阳自我调节而达到新的平衡，即可自愈。此即所谓的”于不治中治之”’。
当年我在营口学医的时候，一位张姓邻居患了伤寒，时间也比较久了，先后经过几个医生治疗，好得也差不多了，但只有呃逆不止久治不愈。后来，延新民县的一个老医生来治，问过病史后，让他用粳米煮汤送服西洋参末二三分。吃了六七日，呃逆就好了。其他的医生觉得奇怪，就问他是怎么回事？老医生说：”仲景说过：‘凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。’这个患者经过很多天的治疗，邪气虽去，但胃中气阴已衰，胃气不调，所以作呃。如果再用药物去损伤胃气，只能有害而无益。用米汤调养，借五谷之气以养人，胜于药石，再加上少量的洋参以扶胃家气阴，效果更为理想。”医生们听了以后都叹服不止。这位老医生的认识可谓学有所得。
这一条明确说明中医治病的目的就是要达到阴阳自和。
临床上既可通过药物治疗来达到这一目的，也可不用药物而通过自身功能的恢复与调节来达到这一目的。但绝不能盲目地滥用药物以破坏这一目的的实现，而违背了医经之旨。
59.大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈。C60勿救下汗尿不利津回得尿必自愈这一条举倒说明阴阳自和者必自愈。
表里同病，治疗应当先解表后攻里。如果先下后汗，为治疗失序。大下之后又发汗，出现小便不利，是因为汗下津伤所致，并非水饮内停。因此，不可见到小便不利就误用渗利之品。针对这种情况，当以饮食水谷调养为主，待体内津液慢慢恢复，小便必然通利。小便通利反映阴阳已经自和，所以说”得小便利，必自愈。”这一条告诉我们，临证时不要见到小便不利就利尿。
如果属于亡津液的尿源不足之证，越用渗利方药，津液损伤越重，小便也就越不利。因此，可以通过饮食水谷调养，滋其源而开其流，等津液回生，化源充足，阴阳调和的时候，小便自然畅利。
60.下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。C61这一条论述误治伤阳以致表里阳气皆虚的脉证。
太阳病，如果下后复汗，治疗失序，邪气虽去，正气也会损伤。”振寒”，就是寒冷而振慄，是表阳不足之证；”脉微细”，是里阳虚衰的脉象。病人在经过泻下与发汗后出现了表里阳气俱虚的脉证，因此仲景断为”内外俱虚”之证。阳气的根本在于肾，少阴是一身阳气之总司。表里阳气俱虚，实际上是少阴之阳已衰。
上一条为下后复汗而伤阴，这一条为下后复汗而伤阳。
两条前后呼应，互相发明，论证了治疗不当可以导致伤阴、伤阳及阴阳失和的种种变证。
