本篇文章是于明儒院长在针刀人之家分享的课题
一、RA的概述
二、RA的诊断
三、RA的针刀结合多元化特色治疗
四、小结
类风湿性关节炎（RA）是一种原因不明的自身免疫性疾病，以侵犯关节滑膜为主要特征的，慢性、炎症性、系统性结缔组织病。可发生于任何年龄，而以25～50岁的青壮年多见，女性发病率为0.32%-0.36%，高于男性2～3倍。
病理：
滑膜炎症反应衬里细胞层增厚
间质层大量炎症细胞浸润，血管翳形成
软骨和骨质破坏微血管新生
滑膜细胞表达多种激活抗原
RA的关节表现
1.晨僵：
关节长时间静止后出现僵硬，如胶粘样感觉，是由于水肿液积聚在关节内引起，95％见于晨起。如持续6周，每天半小时以上，为RA活动性指标之一。
2.关节痛与压痛：
疼痛表现为多发性、周围性、对称性、每在劳累后加重，自发痛与活动痛并举。
3.关节肿胀：
是RA的主要体征之一，呈多发性、周围性、对称性，是由于关节腔积液、软组织炎症渗出、滑膜肥厚所致。
4.关节畸形：
是由于滑膜纤维化，关节骨性强直，肌腱韧带损伤所致。表现如图
天鹅颈
尺侧偏斜
纽扣花
5.功能关节障碍：
根据障碍程度分为4级：Ⅰ级：关节功能完整，一般活动无障碍。Ⅱ级：有关节不适或障碍，但尚能完成一般活动。Ⅲ级：功能活动明显受限，但大部分生活可自理。Ⅳ级：生活不能自理或卧床。
RA诊断
年修订的美国风湿病协会（RA）类风湿性关节炎的诊断要点为：
1、晨僵持续至1小时（每天），病程至少6周；
2、有3个或3个以上的关节肿，至少6周
3、腕、掌指、近指关节肿，至少6周；
4、对称性关节肿，至少6周；
5、有皮下结节；
6、手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；
7、类风湿因子阳性（滴度1:20）。
中晚期类风湿关节炎（RA）不难诊断，但早期患者的诊断有时并不容易。
我国风湿病学栗占国等专家在上述标准的基础上，提出了仅有5条的早期RA（E-RA）分类标准，并对该标准进行了多中心验证。该标准被称为“中国标准”，即：
1、14个关节区中至少3个以上关节区关节炎
2、腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀
3、晨僵≥30分钟
4、RF阳性
5、抗CCP抗体阳性
满足以上5条中的3条可以分类为早期类风湿关节炎
RA特色治疗方案：
针刀为主，配合关节腔冲洗、注氧注药、骨减压术、中西药物、藏药藏浴、痹通药酒多元化治疗。
针刀减压松解术：
该术贯穿于RA的整个治疗过程，按疾病病程分期，不同时期采取不同的操作手法，解决各期的主要矛盾。具体是：
早期——为肿胀期。
主要表现为关节肿胀、积液、疼痛。针刀治疗以减压为主，采用十字切开法松解增厚、变性的滑膜壁，放出瘀滞的滑液，减轻关节内压力，改变滑膜的通透性，缓解疼痛。
具体操作（以十指关节为例）
体位：
仰卧位，上肢贴于身体侧方。
定点：
取近端指间关节两侧面点，一侧1-2点。
针刀操作：
1、刀口线与指屈肌腱平行，刀体与皮肤呈90度角刺入，有落空感后，切开剥离关节囊2-3刀。
2、调转刀口90度，十字切开关节囊1-2刀。
3.出针，让关节腔积液流出，必要时可在关节外加压，使积液完全排出。
4、无菌敷料覆盖。
中期——软骨、骨破坏期。
主要表现为关节肿胀、组织粘连，并有轻度关节障碍。运用通透剥离法松解粘连、解除挛缩，改善血供，营养骨和软骨，预防关节强直。
具体操作（以肘关节为例）
体位：
仰卧位，病侧在上，屈曲肘关节，肘部贴于身体侧方。
肘后区定点：
1、尺骨鹰嘴点：尺骨鹰嘴尖上约10mm处定1点，松解肱三头肌肌腱；
2、尺骨鹰嘴桡侧点：尺骨鹰嘴桡侧点，松解关节后侧（背侧）关节囊
3、肘后窝点：肱骨外上髁、桡骨头与鹰嘴之间的凹陷处（即位于肱骨外上髁稍下的凹窝），松解外侧关节囊。
肘前区定点：
1、改善屈肘：肱二头肌、肱肌、肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌（二头肌起止点、余肌肉只做起点）；
2、改善伸肘：肱三头肌、肘肌（各肌肉只做起点）；
3、改善旋转：旋前圆肌、旋前方肌、肱二头肌、旋后肌（二头肌起止点、余肌肉只做起点）；
4、关节囊粘连点：肘正中及两侧均可选点。
针刀操作：
刀口线与肌纤维平行，刀体与皮肤呈90度角刺入，直达骨面，先纵行剥离1-2下，再将刀体倾斜与骨面约呈30度角，将肌腱一侧从骨面上铲起，同时进行通透剥离，并用同法铲起另一侧，有松动感后出刀。
注意事项：
1、认真细致的肘关节功能检查，确定受累的组织；
2、骨性标志为主线：尺骨鹰嘴、肱骨内、外上髁、桡骨头
3、确定是减张减压或是粘连松解。
后期——关节强直期。
该期患者骨软骨和骨质形成破坏，关节囊纤维性改变，关节间隙变窄，骨性强直，引起功能活动障碍，影响患者日常劳动及生活。针刀通过对变性的关节囊、肌纤维、韧带等软组织进行切割、疏通、刮除等手法，直接破坏局部感受器，恢复机体动态的力平衡失调，缓解疼痛、消退肿胀、改善功能障碍、纠正关节畸形。
具体操作（以膝关节为例）
前区（膝八刀）
体位：
患者仰卧位，双下肢伸直。如关节屈曲功能障碍，应在膝下垫一高枕，使膝关节周围充分暴露。
定点：
1、髌底中间定1点；髌底上缘两侧各定1点；髌底中线两侧旁开0.5各定1点主要松解股四头肌肌腱上缘止点。
2、内、外膝眼各定1点。主要松解内外侧支持带及髌滑膜皱襞。
3、髌下脂肪垫点定1点。主要松解髌韧带与脂肪垫的粘连或松解髌内侧面脂肪垫附着点。
针刀操作
1、髌底上缘
刀口线余肌纤维方向平行，刀体与皮面呈°。快速刺入皮肤，直达骨面。到达骨面后，调转刀口线沿髌骨边缘切开髌周韧带各3~4刀，再行纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。此处可设2-4个松解点，各点均如此操作。
2、内外膝眼点
此二点的操作方法基本相同，而方向相反。刀口线与肢体纵轴平行，刀体余皮面垂直，快速刺入皮肤，穿过关节炎，到达髌滑膜皱襞，行纵行疏通、横行剥离2~3刀。然后调动刀口线近90°（即刀口线横行），退出刀锋至韧带表面，再切开韧带1~2刀即可出刀。此处无需剥离。
3、髌韧带中点
刀口线与髌韧带纵轴平行，刀体和髌韧带皮面垂直。快速刺入皮肤，通过皮下组织、髌韧带、达髌韧带下与脂肪垫之间。先在脂肪垫的正中线上，由上而下（或由下而上）纵行切开剥离脂肪垫3~4刀，深度约5mm（不穿透脂肪垫）。然后将刀锋提至髌韧带下，刀口线方向不变，将刀体向内或向外倾斜，在髌韧带和脂肪垫之间深入，刀锋达髌韧带边缘，在此层次内进行疏通剥离，将髌韧带和脂肪垫分离开来。再提起刀锋至髌韧带下，向对侧同法疏通剥离，务必是髌韧带余脂肪垫组织之间充分松解。
4、髌尖下点
刀口线与髌韧带纤维走向平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，皮下组织，然后，将刀柄向尾端稍倾斜，刀锋指向髌尖。均速推进至髌骨下极内侧面骨面。调转刀口线90°，与髌内侧面平行。调整刀锋到髌尖的内侧面，紧贴髌骨内侧面骨面，切开脂肪垫3~5刀，再行通透剥离，松动感明显时出刀。
后区（膝四刀）
体位：
患者俯卧位，双下肢伸直。如关节屈曲功能障碍，应在小腿或足背部垫一高枕，使膝关节周围充分暴露。
定点：
1、腘部股骨内、外侧髁各定1点。主要松解腓侧肌腱内外侧头。
2、腘部胫骨内侧髁稍下方定1点。主要松解腘肌。
3、腓肠肌外侧头与胫骨平台交界处定1点。主要松解腓肠肌外侧头在胫骨平台的部分。
针刀操作
1、腘部股骨内、外侧髁点
此两点操作方法一致，即先摸清楚腓肠肌内外侧头。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，直达骨面。先纵行切开2~3刀；再行；如肌腱十分紧张则可调转刀线90°，切开1~2后，出刀。
2、腘部胫骨内侧髁稍下方点
刀口线余肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，直达骨面，调转刀口线，使之与腘肌纤维走形方向一致，行纵行疏通、横行剥离2~3刀，刀下有松动感时，出刀。
3、腓肠肌外侧头与胫骨平台交界点
刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，直达骨面，纵行疏通、横行剥离2~3刀，刀下有松动感时，出刀。
激光针刀：
针刀松解的同时，氦氖激光通过针刀体内光纤载体产生物理作用，具有消炎，镇痛，改善血液循环，促使细胞再生的作用，能有效地加快创伤愈合，从而解决了小针刀术后再粘连的后遗症。
针刀的整体调整
针刀治疗示例图
因内容太多，下一篇会接上，敬请
