作者：SethS.Martin（医学博士，医院心脏病科）
最近，恰当地使用他汀类药物来减少动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）已经成为一个争议性的话题，而他汀不耐受是一个常见的临床问题。在我的印象中，他汀不耐受这个术语在临床实践中使用地比较轻率。
我首先会仔细评估是什么原因患者被贴上了“他汀不耐受”的标签。例如，最近我接诊了一名“他汀不耐受”的女性冠心病患者，之所以被贴上这一标签是因为她使用他汀类药物后不久出现轻度腹泻。但是，她腹泻的原因更有可能是因为是与其他腹泻的家庭成员接触；而且尝试使用同一种高强度他汀时，患者的腹泻没有复发。
有一点非常重要，就是我们要摒除过早得出“他汀类药物是罪魁祸首”结论的偏见。我的方法是保持开放的头脑，除了考虑到他汀类药物的相关副作用或药物之间相互作用，还要想到非他汀药的原因。
患者可能会报告与他汀类药物治疗相关的肌肉疼痛（僵硬、无力等）病史。遇到这样的病例时，与指南一致，我会获取一个基线肌酸激酶水平（未治疗）并评估甲状腺功能减退、肾脏或肝脏功能减退、风湿病（如风湿性多肌痛）、类固醇疾病、维生素D缺乏和原发性肌肉疾病等情况。我也会注意患者的年龄和种族，因为老年人和亚洲人发生肌肉不良反应的风险较大；此外，还会询问关于肌肉问题的家族史并检查药物之间的相互作用。我会告诉患者他汀类药物导致严重肌肉损伤的情况是极其罕见的，以打消患者的疑虑。在临床试验中，接受他汀治疗的患者出现肌肉症状并不比接受安慰剂的患者更常见，告诉患者这一点是有帮助的；大多数患者可以重新接受他汀类药物治疗。我会与患者一起衡量再次启用他汀的风险和获益。
目前，我们已经证实他汀类药物能够显著降低大多数已患心血管疾病者或合并危险因素者的ACSVD风险，包括卒中和心肌梗死。因此，不使用他汀类药物患者发生致死和非致死性心血管事件的风险会很高。考虑到他汀类药物的副作用通常是轻微的，而且停用他汀后是可逆的，我们评估风险和获益后通常会重新启用他汀。
我的观点是：如同任何药物一样，他汀类药物也可引起不良反应，但其心血管获益大于严重伤害。我相信可以和患者密切合作共同进行临床决策，欢迎他们的提问，而患者在新闻媒体中得到的关于他汀类药物副作用的消息通常是耸人听闻的。所幸的是，基于有力的数据支持，我们能够提供给患者有保障的信息，避免患者对这类能够拯救其生命的药物过于恐惧。
我接诊的大部分患者已经患有冠心病，有多个危险因素，或者高冠脉钙化评分，如果不进行预防性治疗的话他们将来发生事件的风险很高。我认为他汀和优化生活方式是综合防治方案中的关键组成部分。最大耐受剂量的他汀是优先选择。鉴于典型患者的风险状态，我通常使用阿托伐他汀40-80mg/日，或瑞舒伐他汀20-40mg/日。如果患者的不耐受是由于非他汀因素，我会继续用这个方案。我发现起始高强度他汀的耐受性是良好的。取得这样的成效其中一个重要的方面是我和患者分享自己的想法并让他们参与共同决策。我的患者理解使用他汀的原因，知道对他们的安全最好的证据。
如果不确定非他汀因素是症状的来源时，或者他汀类药物相关的副作用与年龄有关时，我会重新给患者使用中等强度的他汀，选择与之前不同类的他汀并密切观察患者。对于部分具有挑战性的患者我会使用低强度的他汀，一开始可以每隔一天用药甚至每周用药一次，按照计划逐步滴定到耐受剂量。如果多种他汀类药物患者都不能耐受，可以选择非他汀类降脂药，或者他汀和非他汀类药物联合使用。绝大多数患者能够耐受他汀类药物，如果出现中度或重度不良反应症状或者症状加重，我们在进一步评估之后会停止他汀类药物治疗。
医脉通编译自：MYAPPROACHtoPatientsIntoleranttoStatins.Practiceupdate.
