纤维肌痛（2）
临床综述
来自年05月8日《中国医学论坛报JAMA专版》E5~E7
丹尼尔·J·克洛（Clauw）美国安阿伯市密歇根大学慢性疼痛与疲劳研究中心
常用于治疗外周性疼痛的药物，如非类固醇类抗炎药、阿片类药物和皮质类固醇均无法有效治疗纤维肌痛性疼痛。事实上，所有口服镇痛药(如非类固醇类抗炎药及阿片类药物)在治疗慢性疼痛时均仅为轻度有效(即只有1/3患者有效)。有证据表明，阿片类药物可能会加重纤维肌痛相关的痛觉过敏及其他中枢性疼痛状态，引起阿片类药物诱发的痛觉过敏。
非药物治疗研究最多的3种非药物治疗是教育、认知行为疗法和运动。所有这些疗法在纤维肌痛中的疗效均有有力证据(证据级别1A)。这些疗法的疗效强度常常超过药物。所观察到的最大获益是针对功能改善方面，这应该是慢性疼痛治疗的主要目标。这些疗法可导致持续(如1年)改善。临床实践中尝试实施这些疗法时最重要的局限性是治疗的可及性、坚持性和依从性。
补充和替代疗法作为纤维肌痛的辅助治疗是有用的。如同其他疾病，支持使用这些疗法的对照试验相对较少。触痛点注射、脊柱推拿疗法、太极、瑜伽、针灸和肌筋膜松弛疗法均有一些疗效证据，并且均在更为常用的疗法之列。一些证据提示，这些疗法可使患者对其疾病的控制感增强。让患者选择疗法，有可能通过激活机体的内源性镇痛机制，提高出现安慰剂效应的可能性。尽管没有有关其疗效的高质量证据，但只要不引起危害，替代疗法可能是有用的，因为慢性疼痛的治疗选择有限。
尽管通常并不认为纤维肌痛是外周损伤或炎症所致，但仍有一些证据支持对外周性疼痛成因(generators)进行治疗。令人信服的是，外周伤害性信息传入可促使中枢敏化。纤维肌痛并伴有骨关节炎或肌筋膜疼痛的患者，接受局部治疗时其总体纤维肌痛和压痛均有改善。一些纤维肌痛患者也在活检时显示出小纤维神经病变。所观察到的这一现象的治疗意义仍不清楚。
多种神经刺激疗法可有效治疗肌肉骨骼痛。经皮电神经刺激用于治疗外周肌肉骨骼痛已取得一些成功。更新的中枢神经刺激疗法正在开发之中，推测其可刺激参与疼痛处理的大脑结构，在中枢性疼痛状态(如纤维肌痛)的治疗中显现出希望。
给P女士的建议P女士具有相当典型的纤维肌痛病史。除疼痛症状外，她有无助感和无望感，并且沮丧。值得注意的是她努力寻求诊断时的挫败感。只在极少情况下不建议给出诊断。这种情况可能是因为儿童或青少年可能将纤维肌痛的诊断作为减少活动的理由。更常见的是，患者在确诊后症状减轻。一旦确定诊断，由于不再需要对疼痛原因进行徒劳的寻找，因此对医疗服务的使用可能会减少。
由于P女士症状持久，有典型的纤维肌痛表现，并且还有许多治疗方案尚未尝试，因此没有必要转诊给专科医师。一旦给出纤维肌痛的诊断，进行患者教育是有用的(证据级别1A)。患者教育可由医师或其他开业医师提供。用一次长时间或多次较短的时间进行的教育，强调纤维肌痛的症状并非由组织损伤或炎症所致，药物治疗疗效有限，重要的是患者采用自我管理疗法(例如，得了白癜风要怎么治得了白癜风要怎么治
