甲氧沙林搽剂 http://m.39.net/pf/a_5229043.html最近看到这篇指南，以为是版的，仔细看了看还是版的NASS的指南，最近的指南有中华医学会放射学分会介入学组写的《腰椎间盘突出症介入和微创操作规范的专家共识》和中国医师协会康复医师分会《腰椎间盘突出症的康复治疗专家共识》。当然外来的和尚好念经，这篇NASS的指南被反复提起还是有他道理的，回答了很多临床上的问题，让很多中国医生对现有的治疗方法有了个梳理。我是一个麻醉科出身的资浅疼痛科医生，就这篇指南结合自身的认识，解读下这篇新版美国指南。以下深蓝色字体都是资浅医生的解读，不当之处还请各位前辈指正。读指南必知：在文章开始之前，介绍一下证据等级和推荐等级分类，以便大家理解以下指南内容时更为准确。美国预防医学工作组(U.S.PreventiveServicesTaskForce)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量:I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据;II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据;II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据;II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据;III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。美国预防医学工作组(U.S.PreventiveServicesTaskForce)的推荐评价标准：A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为;B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为;C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑;D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益;临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为;I级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。（从这些证据分级和推荐等级可以看出各种疗法在美国的认同程度，指南确实做得蛮讲究的。不过老美真是孤陋寡闻，很多我们国内做的各种治疗方法的研究连证据都算不上，推拿、针灸还算提到的，扶针、埋线、火罐、外用膏药、放血、银质针、小针刀、套管针、刮痧等等连提都没提。就算是祖国医学的瑰宝都是I级推荐，看来教会美国人讲中文是个大趋势，我们这么多方法一个acupunctureandmoxibustion怎么能够形容。）定义及自然病史：问题1：腰椎间盘突出神经根病最准确的定义是什么?椎间盘的物质错位超过正常椎间盘边界范围，压迫神经，导致疼痛，无力，肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。（影像学和体征结合才能给出准确定义，单凭影像学是不能诊断本病症。）问题2：腰椎间盘突出神经根病的自然病程如何?因目前并没有对腰椎间盘突出神经根病自然病程的相关研究，工作组一致同意，大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否，均能得到改善。突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩/退变。很多研究(但并非所有)显示随着突出椎间盘减小，临床功能逐渐改善。（这个提示我们治疗效果研究时间周期一定要短，最好一周就结束，最多别超过3个月。长达一年的跟踪研究会发现，大多数治疗方法和不治疗的转归是一样的，老师们别打我）诊断及影像学：问题3：何种病史和体检结果可诊断腰椎间盘突出神经根病?肌力，感觉，仰卧位直腿抬高试验，Lasegue征，对侧Lasegue征等体格检查结果可以帮助腰椎间盘突出神经根病诊断。推荐等级：A仰卧位直腿抬高试验，并和坐位直腿抬高试验进行比较对诊断腰椎间盘突出神经根病有所帮助。（有张诊疗床是必须的，搭脉是搭不出阳性体征的）推荐等级：B目前并没有足够的证据支持或反对咳嗽冲击试验，Bell试验，过牵张试验，股神经牵拉试验，弓形试验(slumptest，注1)，腰椎运动度，反射消失等检查在诊断腰椎间盘突出神经根病方面的作用。推荐等级：I(证据不足)（临床确实会有出现咳嗽都痛等描述，也会有患者说就是打个喷嚏就疼的不能动了，求解释）问题4：诊断腰椎间盘突出神经根病最为合适的方法是什么?何时需要应用上述方法?目前并没有高质量的临床研究证明影像学诊断腰椎间盘突出神经根病的优势。工作组专家推荐有腰椎间盘突出神经根病病史和体检阳性结果的患者，MRI检查是最为合适的无创影像学检测手段。若患者行MRI检查存在禁忌，或者检测后无法判断结果，则推荐CT作为次选手段。证据等级：专家共识对诊断腰椎间盘突出神经根病，并存在相对应病史和体检阳性结果的患者，推荐无创的MRI作为影像学检测的首选方法。推荐等级：A（医院隔壁马路有家著名的以医院，最近听说也在积极买入MRI，一定是看了这篇指南的结果）对诊断腰椎间盘突出神经根病，并存在相对应病史和体检阳性结果的患者，推荐CT，脊髓造影，或CT脊髓造影作为影像学检测的备选方案。推荐等级：A目前电神经检查(electrodiagnosticstudy)用于诊断神经根压迫在临床中使用已经较为广泛，但该检查不能辨别神经压迫的原因。专家组认为，诊断腰椎间盘突出神经根病首选方案仍应该是对应部位的轴位影像学片，电神经检测只能作为确定其他可能合并症的一个辅助手段。证据等级：专家共识躯体感觉激发电位可作为影像学检查的辅助手段确定是否存在神经根压迫，但该检测方法诊断压迫节段的特异性不高。推荐等级：B肌电图，神经传导速度，F波等对诊断腰椎间盘突出神经根病意义有限。H反射波对诊断S1神经根病有帮助，但特异性不好。推荐等级：B目前并没有明确的临床证据支持或反对运动激发电位或者趾短伸肌反射在腰椎间盘突出神经根病诊断中的应用。推荐等级：I(证据不足)目前并没有明确的临床证据支持或反对热感应测试或液晶显示在腰椎间盘突出神经根病诊断中的应用。推荐等级：I(证据不足)（肌电图，电神经检查确实不怎么用，不医院很喜欢做红外线检测）预后指标：问题5：腰椎间盘突出神经根病治疗后预后的最佳评判指标是什么?NASS对此问题出版过指南类图书《CompendiumofOut
