第天
培恩青年疼痛医生学习之
《临床诊疗指南》
疼痛学分册
上一本书《疼痛诊疗学》已经讲完了，我们开始一本新的书——《临床诊疗指南》疼痛学分册。关于这本书我们筛选略过了与《疼痛诊疗学》重复的部分，从第二章开始我们的学习。
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第九章癌痛
第一节癌痛的诊断评估
癌痛的原因
癌症患者的疼痛较一般患者更为复杂，因为在癌症确诊前，往往会被遗漏而误诊，而在癌症确诊后，又往往只考虑癌症焉疏忽其他疼痛原因的诊断。疼痛原因主要有以下几种：
（一）由癌症直接引起
如实质性器官内肿瘤生长迅速，造成包膜紧张牵拉；肿瘤浸润和堵塞血管，造成局部缺血；肿瘤转移至骨骼，刺徼骨膜或引起骨折；肿瘤压迫空腔脏器，造成梗阻、黏膜炎症、坏死等；若肿瘤侵犯到脑、椎体或其他神经组织，更易引起疼痛。
（二）与癌症相关
如癌症引起的带状疱疹及带状疱疹后神经痛，癌症骨关节病的剧烈疼痛等。
（三）与癌症治疗有关
如手术后、化疗后及放疗后的各种疼痛综合征。
（四）与癌症无关
如癌症伴发腰椎间盘突出症引起腰腿痛，伴发肺部感染引起胸痛等。
癌痛的分类
癌症相关性疼痛可分为急性与慢性两种。
急性疼痛的特点是近期发作，病史短暂，有明确的发生时间，并能确认原因，例如化学治疗引起的胃炎、腰椎穿刺造成的头痛。这种疼痛可伴有或不伴有明显的疼痛行为，如呻吟、痛苦表情或因挣动而需固定，以及心情焦虑或全身交感神经功能亢进的体征，包括出汗、血压升高和心动过速。
慢性疼痛是指疼痛持续一个月或更长时间，超过急性疾患或损伤的一般病程，或合并慢性病变，在数月或数年内间断复发的其他慢性疼痛性疾病。
（一）急性癌痛
可因病情突然变化而发生，也可由于诊断治疗措施所引起。
1．化学治疗引起的急性疼痛
由抗癌药物引起的疼痛，除注射化学治疗药物时静脉痉挛与化学性静脉炎引起的疼痛外，腹腔内注射化学治疗药物时有些患者诉腹痛，系化学性浆膜炎或感染的缘故。肝动脉输入抗癌药物时常伴有弥漫性腹痛。若不是由于胃溃疡和胆管炎的原因，则停药后疼痛可缓解。减小剂量后再输入便能耐受，提示疼痛与剂量有关。
2．放射治疗引起的急性疼痛
放射治疗区的感染与黏膜溃疡可造成疼痛，例如头颈部照射后的口腔炎和咽炎，胸部与食管照射后的食管炎，盆腔照射后的直肠炎、膀胱尿道炎或阴道溃疡。腹部或盆腔敖射治疗可引起50%的患者发生急性放射性肠炎，出现痉挛性腹痛、恶心和腹泻等症状，停止治疗后2～6个月消失。
乳腺癌照射胸壁与邻近的淋巴结后可引发短暂的臂丛病，发病率约1.04%～20%，感觉异常、疼痛与上肢无力是其主要症状，多能自愈。此外，头颈部癌和霍奇金病放射治疗后尚可并发脊髓病，屈颈时颈部疼痛，或呈休克样剧痛，沿脊柱向下或向肢体放射。
3．免疫治疗引起的急性疼痛
用干扰素治疗的患者几乎都会出现发热、寒战、肌痛、关节痛与头痛综合征。用药后很快出现，重复给药后则渐轻。严重程度与剂量有关，万～万U的干扰素均能耐受，万U以上便能出现毒性反应。事先给对乙酰氨基酚可减轻症状。
4．感染引起的急性疼痛
癌症患者，尤其是血液病或淋巴细胞增生性恶性肿瘤及曾接受免疫抑制剂治疗者，易患急性疱疹性神经痛。皮节性红斑出现前数天就有疼痛或瘙痒症状，有时并没有疱疹。疼痛呈连续性或撕裂样，持续约2周后消退，若超过此时间则称为疱疹后神经痛。患病区一般与肿瘤部位有关，例如妇科与泌尿生殖系肿瘤疱疹多在腰骶部，乳腺癌与肺癌疱疹在胸部，血液病疱疹好发在颈部。
5．硬膜外注药时疼痛
发生率约20%，注药时出现后背、盆腔成大腿疼痛，系因注入的药液压迫神经根的缘故，停注后逐渐消失。
6．创伤性操作引起的疼痛
手术后疼痛很普遍，若其持续时间与严重程度超出了合理范围，应考虑有感染或其他合并症。
7．激素治疗引起的急性疼痛
前列腺癌采用黄体化激素释放因子(LHRF)治疗的初期有5%～25%的患者肿瘤症状短暂突发，疼痛加重、尿潴留、脊髓压迫，甚至突然死亡。此症状一般出现在治疗的第1周，若不进行雄激素对抗治疗，症状能持续1～3周。
8．药物引起的痛性痉挛甲羟孕酮、泼尼松龙、倍氯美松、pz-肾上腺素能受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）、利尿剂、甲氰咪呱、氯贝丁酯等药物可引起痛性痉挛，特别是大剂量的甲羟孕酮。
（二）肌筋膜痛
肌筋膜痛是颈部、肩带区和腰部最常见的骨骼肌疾病。衰弱的癌症患者比普通人群患肌筋膜痛的要高出几倍。
（三）癌性内脏痛
内脏痛并非全由内脏引起，内脏痛并非与内伤有联系，内脏痛常牵涉其他部位，疼痛呈弥漫性，不易定位，内脏痛可以是强烈运动和自主神经反射的伴随症状。所有形式的内脏痛均定位模糊，大多数患者感受到的疼痛面积明显比原有的内脏面积大。而且，当疼痛强烈时，感受到疼痛的躯体面积会更大。这表明中枢神经泵统中内脏器官的代表区不很精确。
食管扩张也会发生腹痛，肠激惹综合征和便秘的患者中也会发生绞痛，这可能与肠肌对硬粪块产生过度收缩有关。腹泻患者发生绞痛，是因为粪便排出后肠肌层仍沿着原有的方向收缩。一些患者服泻药后感到肠绞痛，这可能与腹泻的机制一样；当粪便特别大而硬时，服泻药后的肠绞痛与便秘引起的绞痛更为相似。
（四）神经病理性疼痛
神经病理性疼痛是由周围神经系统或中枢神经系统的功能障碍或损伤所致，它亦可与交感神经系统的过度活动有关。神经病理性疼痛几乎都伴有感觉的改变。根据这种特性导出了现在的神经病性痛的定义，即感觉异常或缺失的部位发生的疼痛。
（五）神经压迫性痛
神经压迫性疼痛在癌症患者中很常见。它发生于神经丛病变的早期，是椎骨转移性病变的结果。如果一个患者存活时间足够长，可逆性神经压迫性病变会转变为不可逆的神经损伤。神经压迫性痛是按神经一皮区分布的，可能还有其他一些神经症状和体征，但这些改变是功能性的、可逆的。神经压迫性痛对阿片类药物的敏感性一般比神经损伤性痛更加敏感，糖皮质激素可以作为辅助镇痛药物应用。
（六）交感神经持续性痛
交感神经持续性痛(SMP)是组织损伤或交感神经损伤后的一种不太常见的后遗症状，交感神经阻滞后疼痛缓解，感觉障碍逆转。有作者认为SMP产生于脊髓后角第V层内宽动态域神经元的敏感化，是机械性感受器（不是伤害性感受器）的传人纤维引起的疼痛。就像神经损伤性痛一样，SMP可能也有遗传易感性。
癌痛患者中，SMP在下肢更常见。典型的SMP可伴有主动脉旁淋巴结肿大，并经常与颈部或直肠肿瘤有关，除了寒冷可加重疼痛外，患者可能会提供肌肉疲劳和无力的病史。在癌症晚期，常常可以看到一条冰凉、疼痛的下肢，伴有交感神经过度活动的其他现象，这比交感神经切断术后所致的“热足”更为常见。如果怀疑为SMP，就应以局麻药进行交感神经阻滞，不仅能明确诊断，而且能缓解症状。
（七）阿片类药物引起的疼痛
阿片性头痛极个别患者使用阿片制剂后出现全头痛，重复给药时仍会发生，可能与阿片引起的组胺释放有关。
椎管内阿片痛觉过敏综合征鞘内或硬膜外注射大剂量阿片制剂偶有异常反应，其特点是疼痛、痛觉过敏、肌阵挛、立毛与阴茎异常勃超，疼痛主要在会阴、臀部与大腿。这是一种罕见现象，停药后上述症状很快缓解。
在大剂量髓鞘内注射(it)吗啡或大剂量静脉注射(iv)吗啡后会出现痛觉倒错和肌阵挛。
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