触发点是指按压时可出现局部敏感痛点,甚至可引起远端疼痛,有时还可产生感传性植物神经症状及本体感觉障碍的部位。它的产生常与内脏性疼痛、神经根性疼痛及肌筋膜性疼痛有关。从其临床特征来看,它与传统针灸学中的阿是穴十分类似但它更系统,且有现代医学的理论与临床基础。新近的研究显示,在治疗肌筋膜疼痛方面,触发点针刺疗法临床疗效也似乎较传统针灸更好。由于它与包括阿是穴在内的传统针灸穴位无论是针感、还是生理病理特征、临床主治均有一定的相似性,而且机械刺激触发点也可产生类似循经感传的现象,因此,积极跟踪触发点与穴位比较研究的有关成果,对于阐述循经感传现象的机制、穴位的实质,甚至针灸治疗的原理等无疑有重要的帮助。
1 位置的重叠性
目前,临床上以肌筋膜触发点(myofascialtriggerpoint,MTrP)的研究最为广泛和深入。MTrP是指骨骼肌内可触及的紧绷肌带所含的局部高度敏感的压痛点。按压它时,可激发特征性的整块肌肉痛,并扩散到周围或远隔部位的感传痛(referredpain)或称“牵涉痛”。它不同于其他触发点,如皮肤性、韧带性、骨膜性及非肌筋膜性的触发点等。根据其是否伴有自发性疼痛,可分为活性触发点(activetriggerpoint)与隐性触发点(latenttriggerpoint),前者可自发地引起疼痛,而后者在受压下才会引起疼痛。
MTrP常常位于受累肌肉的中部或肌腹上,或肌肉与肌腱交界处、肌筋膜边缘易拉伤处、肌肉附着于骨突的部位等,其面积通常小于1cm2,持续压迫(10s)或针刺常可引起该肌肉相关区域的牵涉痛,此处亦可触及小结节。
触发点的经典著作《肌筋膜疼痛与机能障碍:触发点手册》(MyofascialPainandDysfunction:theTriggerPointManual)指出,全身存在个触发点,大约是中国传统针灸经穴的2/3稍多,主要用于治疗肌筋膜炎引起的疼痛综合征等。由于MTrP所诱发的疼痛可以沿整块肌肉向远端部位传导,产生感传性疼痛,且当机械刺激如针刺时,可长时间地减轻疼痛,这与针刺刺激穴位的效应十分相似。
因此,早在年,提出疼痛“闸门学说”的MelzackR等比较了二者的疼痛主治及感传痛路线,发现触发点与传统针灸穴位具有高度的一致性,二者符合率达71%。但由于他将3cm范围内的穴位与MTrP均视为重叠,因此,这一结果遭到Trave-llJG和SimonsDG的否定。
TravellJG和SimonsDG认为,MTrP不同于传统的针灸穴位是固定的,每个人的MTrP位置都不一样,只是为了叙述方便,才在书上标记出来,没有任何两个人的MTrP位置完全一样。
此后,BirchS发现,传统针灸教科书中许多针灸穴位的主治中并没有提到主治局部疼痛病症,通过进一步的分析与比较,他认为,较之经穴及经外奇穴,触发点跟阿是穴更相似。HongCZ也认为,阿是穴与触发点的位置相当类似,甚至重叠。
但是,触发点理论的创始人TravellJG等并不认同这些观点,认为MTrP不同于正常的腧穴,也不同于中医的阿是穴。笔者认为,腧穴与MTrP确有不同之处,前者不仅有病理属性,还有生理属性;而后者则仅属于病理性。但近年来的研究表明,MTrP的位置确有与其周围组织不同之处,有其独特的生理特性;其次,腧穴的位置虽然相对固定,但其具体位置也常因人而异。因此,TravellJG和SimonsDG的否定也难以令人信服。
由于针灸腧穴既有远治作用,又有近治作用,因此,所有的腧穴均应可以治疗近处的局部疼痛。而BirchS以部分针灸腧穴未有疼痛主治为由,否定所有腧穴均可治疗疼痛的事实,这一观点显然是有所欠缺。
其次,众所周知,早期的针刺部位实际上就是当今我们所谓的阿是穴,即“以痛为腧”。如《灵枢·背腧》说:“则欲得而验之,按其处,应在中而痛解,乃其腧也。”后来发展为孙思邈的“阿是之法”。正是随着这种“阿是穴”的增加,人们发现有些穴位的位置相对固定,才逐渐开始有了固定的名称,并逐渐积累,越来越多。
随着经络理论的发展,由于许多腧穴位于经络线上或附近,这样,古人逐渐给这些穴位安个“家”———“归经”,于是便有了“经穴”与“非经穴”的区别。《黄帝内经》成书时,归经的腧穴只有个,《针灸甲乙经》问世时,经穴已达个。由于不同时代、不同医家的观点各异,因此,对同一穴位便出现了不同的归经。直至清代《针灸逢源》问世,个穴位才有了统一的、并被公认的“家”。在归经过程中,许多不确定因素[13]都曾或多或少地影响到其归经。因此,可以认为,经穴与经外奇穴在本质上是没有区别的。例如,膏肓俞、厥阴俞、风市等在《千金方》还原本是经外奇穴,后来才被归为经穴;现在所谓的“阑尾穴”“胆囊穴”最初也只是阿是穴,后来才逐渐成为奇穴。其实,它们都位于经脉线上,因此,本质上仍属经穴。因此,上述说明,无论MTrP是与经穴、经外奇穴还是阿是穴相关,均说明它与传统的针灸穴位有着密切的相关性。
Dosher利用解剖软件和解剖图,共比较了个MTrP和个经穴及经外奇穴的符合程度。将触发点和针灸穴位相距在2cm以内,而且位于同一块肌肉,称之为对应点(correspondingpoint),并比较了这些对应点的临床疼痛主治,以及相对应的触发点的疼痛感传路线与相应的针灸穴位所在的经络分布。结果发现92%的MTrP与针灸穴位在解剖上相对应。针灸穴位中有79.5%的穴位所主治的局部疼痛与其对应的MTrP相似。
由于头顶部及四肢末端的穴位密度大,如果按Dosher“将2cm以内,且位于同一肌肉内的穴位与MTrP定义为对应点”,那么,势必导致多个穴位与同一个MTrP“对应”,其结果也肯定会有所偏颇。但是众所周知,穴位并非一个“点”,而是一个“小区”,事实上有的穴位本身就有可能重合。这也可能是穴位的功能只具有相对的特异性的原因之一。因此,可以认为,MTrP与传统的穴位在解剖位置上确实具有相当高的重合率。
2 针感的相似性
针刺穴位时,施针者常会感觉到针下的局部有一定的沉重感,正所谓“气之至也,如鱼吞钩饵之浮沉”(《标幽赋》)。这种沉重感主要是由于腧穴部位肌肉轻微紧张性收缩所造成的。如果针感强烈,还会出现明显的肌肉收缩现象,即《类经附翼》所形容的“气至,如摆龙尾”。这一现象与机械刺激MTrP时出现的局部抽搐现象(localtwitchresponse)完全一致。
其次,机械刺激时,病人的主观感觉也大同小异。针刺得气时,大多数受试者可有以酸、胀、麻为主的混合性感觉;少数患者可出现流水感、蚁行感、冷感及热感等,感觉的多样性常与刺激方法与强度有关,如艾灸多为温热感,电刺激出现麻感,毫针刺激多为酸胀感,指压刺激则以胀感为主。
感觉的种类还与刺激的部位等有关,如针刺神经时多引起麻感,针刺血管多引起痛感,刺激肌腱、骨膜多引起酸感,刺激到肌肉多引起酸胀感。穴位区域的皮下及深部组织中有多种感受器,如痛、温、触、压觉感受器等,这些感受器可分别接受不同能量形式的刺激。如毫针的机械刺激,艾热的温度刺激,电针的电流刺激,磁穴疗法的磁场刺激,推拿按摩的触压刺激等。
研究显示,穴位处的感受器大多在深、浅筋膜分布处,这与MTrP的组织学定位是一致的。触发点针刺后也会出现类似“得气”的针感,多表现为钝性痛或锐痛、酸痛、胀痛等。触发点也包含有多种感受器成分,既有运动小点,又有感觉小点。
目前有关触发点的有效刺激方法也有很多,如干针疗法、注射疗法、肌肉伸展疗法、按摩疗法、激光疗法、热疗法等。除了局部针感及有效的刺激方法相似以外,针刺二者均会沿一特定路径出现一些感传性反应,如感传性疼痛、感传性植物神经反应等。
穴位针刺后,可出现沿古典经络循行线大体一致的循经感传现象,包括酸胀麻痛、神经血管反应等。尤其是在四肢的感传,其循经性十分明显。在《灵枢·经筋》中所列十二经筋,系统地叙述了这种感传痛的路径,如“手太阳之筋……其病小指支,肘内锐骨后廉痛,循臂阴入腋下,腋下痛,腋后廉痛,绕肩胛引颈而痛,应耳中鸣痛,引颔目暝,良久乃得视,颈筋急则为筋瘘颈肿”,显示古人已察觉到感传痛的现象。循经感传现象研究显示,感传路线所处的深度随机体部位而有不同,在肌肉丰厚的地方位置较深,在肌肉浅薄的地方则较浅,似乎位于皮下,这表明循经感传与肌肉有明显的关联。
受累的肌肉常有多个不同的固定的MTrP,而且,每一个MTrP都有自己固定的诱发感传痛区域。一个原发性MTrP可继发性地诱发另一个邻近的MTrP,第2个继发性MTrP又可诱发更远处的MTrP,从而造成远距离感传痛。这样,原发性与继发性的MTrP便形成了一条感传线,每一个MTrP均有相对固定的感传线。Dosher研究发现,在相互对应的针灸腧穴与MTrP中,其肌筋膜疼痛感传路线与相应的经穴所在的经络分布完全或基本完全一致的占76%,另外至少有14%属部分一致。除了感传性疼痛以外,机械刺激MTrP还可诱发出相应路径的神经血管反应,这与循经感传现象也十分相似。这一切都说明,从针感的表现形式及产生机制等来看,二者临床上也十分相似。
3 主治的相关性
腧穴针刺可以治疗本经远端疼痛等不适,同样,针刺灭活原发性MTrP后,也可抑制并减轻其继发性的卫星MTrP所诱发的疼痛。说明MTrP同样有一定的“远治”作用。其次,二者均可在一定程度反映内脏疾病,并均可作为内脏疾病的有效治疗部位。
穴位是人体脏腑经络之气输注并散发于体表的部位,是与脏腑经络之气相通并随之活动变化的感受点和反应点,也是针灸的施术部位。因此,历代医家都把腧穴和异常反应点作为诊断疾病的重要依据。如《灵枢·九针十二原》说:“五藏有疾也,应出于十二原,而原各有所出,明知其原,睹其应,而知五藏之害矣”,这说明腧穴和“异常反应点”可以在一定程度上反映脏腑疾病。
在近代,也发现了一些非常有价值的新腧穴和异常反应点,如阑尾炎患者的压痛点一般都在阑尾穴或天枢穴;胃溃疡患者多在承满穴或右溃疡点有压痛;急性黄疸型肝炎患者多在至阳穴或肝炎点有压痛;良性肿瘤患者多在新内郄穴有明显的异常反应,恶性肿瘤患者多在新大郄穴有异常反应。经临床验证,都有一定实用价值。
由于肌筋膜炎不仅可以引起疼痛、肌肉运动与感觉障碍,还可引起一些感传性植物神经功能障碍,如血管收缩、局部肿胀、流涎、头晕、耳鸣、汗出异常、腹泻、便秘、月经紊乱、痛经等。因此,一些表面看起来是内脏疾病的症状,但实际上可能是MTrP引起的。针刺灭活这些MTrP后,可以帮助减轻或消除这些症状。
其次,MTrP还可作为内脏疾病的病理产物而存在。内脏疾病的牵涉痛常涉及到一定的皮肤区域、特定的肌肉或内脏的体表投影区。不同的疾病均有其相对固定的牵涉区或感传区。如众所周知的心绞痛,可放射到胸大肌、肩胛间区、左肩和左上臂内侧等;输尿管结石的绞痛沿患侧腹直肌的边缘向侧腹部和腹股沟,甚至向会阴部及大腿内侧等传导;前列腺痛向会阴、腰骶部及外生殖器等处放射;女性盆腔疾病疼痛向腰骶部及会阴等处放射;哮喘患者后头有沉重感,肩部酸胀感,上肢的拇指桡侧也会出现反应等。这种内脏疾病引起体表的放射痛,有可能是古代足厥阴肝经等形成的重要临床依据。
4 结语
基于触发点理论的西方针刺疗法,其治疗疼痛类疾病的疗效十分卓著,影响也越来越大,因此,近年来,西方针刺疗法不仅在理论上、临床应用方面得到了相当程度的认可,而且,其有关内容还被正式纳入到大学的正规教育。如英国的赫特福德大学(U-niversityofHertfordshire)便开设了西方医学针刺疗法的硕士研究生课程。其次,有关触发点的生理病理特征、诊断方法、产生的原因等的现代研究也越来越多,日趋丰富。从现有的研究结果来看,传统的针灸穴位与MTrP,无论是在解剖位置方面,还是在临床主治、反映病症、针刺引起线性感传等功能方面,都有着十分的相似性。不仅如此,二者在生理、病理特征方面有着千丝万缕的联系,笔者将就此另外探讨。为何二者如此高度的相似?触发点是针灸腧穴的一个分支,还是传统腧穴的重新发现?这些仍有待进一步深入研究与探讨。如果二者完全一致,这无疑将是传统针灸学的一个重大发展。
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