皮质类固醇激素广泛应用于临床各科室，而类固醇激素相关肌肉病变在临床上较为少见，伴随近年来国内外对类固醇肌病研究的不断深入，为提高临床医师对此类疾病的识别，本文就类固醇肌病相关知识做一综述如下。
类固醇肌病（SteroidMyopathy，SM）是由于内源性或外源性皮质类固醇激素增多引起的以四肢近端肌力减退、肌肉萎缩为主要临床表现的肌病。年，由HarveyCushing首次描述了内源性类固醇激素增多的患者可出现肌无力，内源性皮质类固醇增多患者50％-80％临床表现为不同程度的肌无力。年DUBOIS首次报道了医源性应用类固醇激素可导致类固醇肌病，由于诊断标准不一，其发生率在7％-60％，是目前最常见的药物诱导的肌病类型，使用氟化类固醇激素制剂例如地塞米松等较非氟化制剂如泼尼松等更易发病。
一、临床表现类固醇肌病易感人群主要集中于老人、肿瘤患者及激素治疗前存在营养不良、负氮平衡、长期不活动等情况。根据起病情况类固醇肌病分为急性和慢性两种类型。
1.急性类固醇肌病：多发生于类固醇激素治疗后5-7d内，出现广泛的肌无力和横纹肌溶解，伴有肌痛，有些患者出现严重的肌萎缩，弛缓性四肢瘫痪，腱反射减弱或消失，而感觉系统和颅神经多不受累及。急性类固醇肌病既往又被称为危重症肌病。随着危重症肌病发病机制的研究深入，发现起病严重程度及急性炎症反应是危重症肌病的主要致病因素，而联合使用激素及神经肌肉阻滞药物、氨基糖苷类抗生素会影响肌病的严重程度；因此，急性类固醇肌病系类固醇应用后急性期出现的一组肌病综合征，其具体发生情况与个体差异有关，与类固醇激素用量及持续时间均无直接关系，国内外均有小剂量应用类固醇激素出现急性类固醇肌病的报道。
2.慢性类固醇肌病：Pereira等对慢性类固醇肌病临床表现描述为应用泼尼松或同等量其他类型激素40-60mg/d，治疗3-4周后缓慢出现典型的肢体无力，四肢近端肌受累为主，通常髂腰肌早期受累且症状严重。患者有明显的蹲起费力，上楼困难，严重时出现上臂抬举困难，梳头不能，影响日常活动，可伴有明显的肌肉萎缩。
二、实验室检查1.肌电图：急性类固醇肌病中，肌电图表现为大量异常自发电活动，同时可见早期募集的潜伏期短的低波幅、短时程多相运动单位电位。而在慢性类固醇肌病中，肌电图表现复杂多样。常规的肌电检查方法仅有一小部分可见低波幅短时程的运动单位动作电位（Motorunitactionpotential，MUAP）。所以常规肌电图对类固醇肌病的诊断存在一定的局限性，原因可能与其选择性的2型肌纤维受累有关。Minetto等在健康人群中口服1周的地塞米松8mg/d与安慰剂组比较，通过对所选肌肉肌纤维传导速度（Musclefiberconductionvelocity，MFCV）的测定，同时监测血清中肌酸激酶（CK）及肌红蛋白含量，发现血清中CK和肌红蛋白的减少和MFCV的减慢变化一致；同时在Cushing综合征出现类固醇肌病的患者中亦进行相关研究，最后得出MFCV下降及血液中CK和肌红蛋白下降是类固醇肌病的早期敏感标志物。
2.血清肌酸激酶（CK）及尿肌酸水平检测：急性类固醇肌病中CK多显著增高，可能与肌膜破坏有关；在慢性类固醇肌病血清CK多无明显变化，尿肌酸水平明显增高，多在类固醇肌病临床症状出现前几天即可见尿肌酸水平的增高。当CK水平正常，而尿肌酸增高时高度提示慢性类固醇肌病。近来研究表明，在健康人群中短期糖皮质激素应用及Cushing综合征患者中，均可发现循环中CK和肌球蛋白水平降至异常。在炎症性肌病或风湿性多肌痛患者合并类固醇肌病时，CK变化趋势未见大规模临床研究相关文献报道。
3.肌活检病理：慢性类固醇肌病受累肌肉病理表现为肌纤维大小不一，内核纤维增加，肌间质纤维结缔组织增加，没有明显的肌纤维坏死及再生。萎缩肌纤维类型在ATP酶染色中呈高选择性的2型肌纤维，尤其在2B型，部分纤维呈“小角化”改变。
三、发病机制1.急性类固醇肌病：具体机制不清楚，其病理特征是选择性的粗肌丝缺失。Mozaffar等在啮齿类动物中通过肌动蛋白(actinprotein)和肌球蛋白重链（myosinheavyfilament,MyHC）浓度监测及MyHC和ActinmRNA分析，发现Actin浓度没有明显变化，而选择性的MyHC缺失，从而导致严重的肌萎缩。另外，Hanson等研究发现在短期内单独应用大剂量糖皮质激素后可以出现横纹肌溶解，提示糖皮质激素能够导致肌膜的损害。
2.慢性类固醇肌病：其发病机制复杂，主要从以下几个方面阐述：
（1）糖皮质激素的抗合成代谢作用：①破坏氨基酸平衡：糖皮质激素可以通过结合其胞内受体并进入胞核，调节相关基因的表达，增加谷氨酰胺合成酶活性，提高谷氨酰胺合成酶的mRNA水平。类固醇激素促使骨骼肌谷氨酰胺的生成，并转到肌组织外，使肌组织内氨基酸水平下降，蛋白合成受到抑制。②糖皮质激素通过抑制胰岛素、胰岛素样生长因子（insulinlikegrowthfactors，IGF）和亮氨酸对4E-BP1及p70S6K磷酸化的活化作用，抑制mRNA的翻译。4E-BP1（又称PHAS-I）是真核生物蛋白合成启始因子eIF-4E的绑定蛋白，其磷酸化导致与后者解联，从而推动翻译初始进程，提高翻译效率。p70S6K是核糖体40s小亚基S6蛋白激酶。激活p70S6K可以加快核糖体和延长因子的合成，提高翻译性能。因此类固醇激素通过抑制4E-BP1和p70S6K活化，阻滞mRNA的翻译效率，使蛋白质的合成受到抑制。③糖皮质激素水平增高可影响垂体-性腺轴功能，导致睾酮水平的相对缺乏，引起雄激素受体在肌细胞表达的下调，减少肌肉蛋白的合成。④糖皮质激素可以下调肌细胞表达的IGF-1，IGF-1可以通过磷酯酰肌醇3激酶/Akt/mTOR通路和募集肌卫星细胞增加蛋白质的合成。⑤糖皮质激素还可以通过上调Myostatin肌肉抑制素的表达，下调Myogenin肌细胞生成素，抑制肌肉蛋白的合成和肌细胞的生成。
（2）糖皮质激素的促进肌肉蛋白分解代谢作用：表现在对体内三条蛋白酶水解途径的活化，包括泛素-蛋白酶体途径（ubiquitin-proteasomsystem，UPS），溶酶体途径以及Ca2+/calpain（钙调蛋白）途径，其中以UPS最为敏感。糖皮质激素可以通过上调泛素连接酶MAFbx（又称atrogin-1）和MuRF1等UPS相关基因的表达，也可以通过过量表达PI3K亚基P85α，竞争性抑制IGF-I-＞PI3K-＞AKT-＞FOXOs途径，从而增加MAFbx和MuRF的表达，最终加快蛋白降解。由于蛋白酶不能降解完整的肌原纤维，所以肌动蛋白和肌球蛋白需要被钙激活酶解离后由泛素蛋白水解酶体系降解。在体研究表明，caspase-3亦参与了糖皮质激素诱导的肌原纤维蛋白降解过程。
3.线粒体功能异常：糖皮质激素应用可以导致线粒体的钙负荷、氧化能力和膜电位的受损。Du等研究发现，糖皮质激素受体不仅对核基因转录发挥明显的基因效应，而且能够转移进入线粒体，调节线粒体膜的渗透性，从而影响氧化磷酸化、细胞存活和凋亡的线粒体基因的表达。既往研究表明，长期暴露于糖皮质激素的肌细胞可能会通过线粒体基因表达调节的损伤及钙与细胞色素C的释放而降低细胞的功能。
4.肌膜兴奋性的改变：类固醇肌病时可出现肌膜渗透性的改变。Rich等实验研究通过肌纤维动作电位、刺激频率及波幅的监测，可以观察到肌膜兴奋性的下降，考虑可能与电压依赖性Na+通道的失活致膜电位的改变有关。
四、诊断目前类固醇肌病的诊断尚无统一标准。
急性类固醇肌病：急起四肢近端无力，实验室检查发现血CK明显增高，肌肉压痛，肌电图见大量异常自发电活动，肌活检见大量坏死肌纤维，排除中毒性肌病等方可诊断。
慢性类固醇肌病：主要结合患者有内源性皮质醇增多病史或应用类固醇激素用药史，缓慢出现四肢近端肌无力，血清CK正常或轻度异常，尿肌酸明显增高，常规肌电图正常或呈轻度肌源性损害，肌肉活检提示选择性2型纤维萎缩。可尝试激素减量或停用。肌活检无特异性改变，不应作常规推荐，但可用于与不典型肌炎、肌营养不良等疾病鉴别。
五、治疗外源性的类固醇肌病患者的治疗包括：减少糖皮质激素的剂量、隔日给药、更换非氟甾体类固醇激素。Crawford等研究发现，在人类中雄激素的治疗能够减轻糖皮质激素对肌肉质量和肌力的不良反应，但是女性雄激素的应用因其具有男性化不良反应不能作为常规治疗手段。近来，Yamamoto等在大鼠中支链氨基酸的应用能够逆转地塞米松诱导的肌肉蛋白浓度的降低及减轻肌萎缩蛋白1的表达。但此类药物是否能在临床工作中应用仍需要进一步研究。此外，Uchikawa等研究表明，在动物中适当强度的耐力训练和在人类适当的阻力训练对减轻类固醇激素所致的肌无力及萎缩有一定作用。但高强度的训练应当避免，因为其可能导致机体的损害。
六、预后由内源性皮质醇增多所致肌无力及萎缩患者，通过治疗原发病，其肌无力及萎缩症状多可完全逆转。在慢性类固醇肌病患者，中断激素治疗或更换激素类型，症状多可完全消失；急性类固醇肌病，特别是一部分危重病例，通过积极中断激素治疗，加强支持治疗，大多数患者预后良好，部分遗留一定后遗症。
中华医学杂志年2月18日第94卷第6期
作者：时宏娟（医院神经内科）焉传祝戴廷军（医院神经内科）
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