年7月18日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了最新版血脂管理指南。该指南是对版指南的更新，全文发表于《英国医学杂志》上。
新指南推荐要点如下：
心血管疾病（CVD）风险评估
整体风险评估
对于≤84岁人群，使用QRISK2风险评估工具评估CVD风险，以进行一般人群（包括2型糖尿病患者）的CVD一级预防。
部分特定人群不适用现有的风险评估工具，包括：
（1）1型糖尿病
（2）有证据显示肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/min/1.73m2或蛋白尿（或两种情况均存在）
（3）已罹患CVD
（4）家族性高胆固醇血症或其他遗传性脂质代谢紊乱
由于CVD风险评估工具提供的只是CVD风险的近似值，因此应根据临床判断解释CVD评分。
部分特定人群的CVD风险可能因基础疾病或治疗而被低估，此类人群包括：
（1）正在接受HIV治疗
（2）严重精神疾病
（3）正在服用影响血脂的药物，如抗精神病药物、皮质类固醇或免疫抑制剂
（4）全身炎症性疾病，如系统性红斑狼疮
（5）正在服用降压药或调脂药
（6）近期戒烟
（7）严重肥胖（体重指数＞40）
关于风险评估及治疗的沟通
在咨询中，留出足够的时间向患者提供风险评估的信息，并使用无术语的平实语言进行沟通。
为患者提供CVD绝对风险以及10年医疗干预的利弊，包括：
（1）提供个体化的风险、获益评估
（2）提供事件的绝对风险率
（3）使用适当的图表和文字
鼓励患者参与到降低CVD风险的行动中
（1）确认哪些方面导致患者CVD风险，并了解他们对这些方面的感受
（2）找出患者认为能决定未来健康的信念（这或许能影响患者改变CVD风险的态度）
（3）评估患者是否已做好生活方式干预（饮食、体力活动、吸烟及饮酒）、接受调查及坚持长期用药的准备
（4）评估患者改变生活方式、接受调查和用药的信心
（5）依据现有证据和最佳实践，告知患者未来可能的生活方式
（6）鼓励患者共同商讨管理计划
（7）确认患者能理解商讨过程中的信息
饮食推荐
给予饮食建议时应考虑患者个体因素，如用药情况、合并症以及其他生活方式因素。
给予CVD患者或高危患者的建议：
（1）减少动物源性饱和脂肪酸的摄入
（2）使用橄榄油或菜籽油代替饱和、单不饱和脂肪酸
（3）选择全麦淀粉食物
（4）减少糖以及含精制糖（包括果糖）食品的摄入
（5）每天至少吃5份水果和蔬菜
（6）每周至少吃2份鱼类，包括一份油性鱼类（孕妇应限制油性鱼类，每周不超过2份，避免枪鱼、鲨鱼以及剑鱼）
（7）每周至少吃4-5份无盐坚果、瓜子和豆类
（8）不推荐患者食用富含植物固醇和类固醇的食物，因为无证据支持此类食物对CVD预后获益。
血脂测量和参照
在实施调脂方案前，进行血脂谱全套测定，空腹并非必需的条件。
不能仅凭血脂临界值判断家族性血脂异常，而应结合临床状况和家族史进行判断。咨询专科医生前，需排除常见继发性血脂异常（如酗酒、糖尿病未能控制、甲状腺功能减退、肝病和肾病综合征）。
若患者总胆固醇浓度＞7.5mmol/L（1mmol/L=38.61mg/dL），且有早发冠心病家族史，则应考虑为家族性高胆固醇血症。
若患者总胆固醇＞9.0mmol/L或非HDL胆固醇＞7.5mmol/L，无论是否存在早发冠心病家族史，均应推荐患者进行专科治疗
若甘油三酯＞20mmol/L（1mmol/L=88.5mg/dL），非酗酒或血糖控制不佳导致，应给予专科治疗。
若甘油三酯浓度处于10-20mmol/L，间隔5天，但在2周内，重复测量空腹血甘油三酯水平，同时分析是否存在继发性血脂异常。若甘油三酯依然＞10mmol/L，则需寻求专家指导。
若甘油三酯处于4.5-9.9mmol/L，应用风险评估工具获得的CVD风险评分可能会低估实际风险。
应用他汀预防CVD
医生和患者就他汀治疗的风险获益进行讨论后，方可启动他汀治疗。
开始他汀治疗前，进行血液检查和临床评估，治疗合并症和继发性血脂异常，应注意以下情况：（1）吸烟；（2）饮酒；（3）血压；（4）体重指数或其他肥胖指标；（5）总胆固醇、HDL胆固醇、非HDL胆固醇及甘油三酯；（6）糖化血红蛋白；（7）肾功能及eGFR；（8）转氨酶；（9）促甲状腺素
一级预防
(1)启用他汀进行一级预防前，应与患者讨论生活方式干预的获益。生活方式干预后再次评估CVD风险。若生活方式干预不足，应给予他汀治疗。
(2)对于10年CVD风险≥10%的患者，推荐使用阿托伐他汀20mg进行CVD一级预防。
1型糖尿病患者
年龄40岁以上，或患病超过10年，或有确诊肾脏疾病，或伴有其它心血管危险因素的患者，推荐阿托伐他汀20mg。
2型糖尿病患者
推荐阿托伐他汀20mg用于10年心血管风险≥10%的患者CVD的一级预防。
二级预防
(1)启用阿托伐他汀80mg用于CVD二级预防。
(2)如存在药物相互作用、不良事件风险以及患者的偏好，建议选择较低剂量阿托伐他汀治疗。
(3)不应因为管理可控的危险因素而延误他汀治疗。
慢性肾病（CKD）患者
(1)推荐使用阿托伐他汀20mg用于CKD患者CVD一级/二级预防。
(2)对于非HDL胆固醇降幅未达40%，并且eGFR≥30ml/min/1.73m2的患者建议增加剂量。对于eGFR＜30ml/min/1.73m2的患者，可在专科医生指导下使用较高剂量。
他汀使用者的随访
推荐高强度他汀治疗3个月时，测定总胆固醇、HDL胆固醇和非HDL胆固醇，其目的是使非HDL胆固醇的降幅＞40%。
若非HDL胆固醇的降幅未达40%，应与患者讨论其对药物治疗的依从性，同时优化患者对饮食和生活方式干预的依从性。若患者起始剂量＜80mg且CVD风险较高，可考虑增加剂量。
与病情稳定的低等或中等强度他汀治疗的患者讨论转为高强度他汀治疗的风险获益，并告知患者是否需要改变他汀强度。
对于他汀治疗者，需每年进行一次随访。与患者讨论药物治疗的依从性、生活方式干预和CVD风险因素，并检测非空腹血非HDL胆固醇。
对于不良反应的建议和监测
告知患者，某些药物、食物和补品可能会与他汀相互作用。告知患者启动其他药物时，应参考药品说明书，药剂师或处方医的建议。
若患者由于药物相互作用或治疗并发症而停止他汀治疗，提醒患者重新启动他汀治疗。
给予他汀治疗前，询问患者是否存在持续无法解释的肌痛。如存在，则应检测肌酸激酶水平：
(1)若肌酸激酶水平高于正常上限的5倍，5-7天内重复测量，若仍高于正常上限的5倍，则不应启动他汀治疗。
(2）若肌酸激酶升高，但低于正常上限的5倍，则应使用较低剂量的他汀。
他汀使用者出现肌肉症状（肌痛、压痛或无力），应检测肌酸激酶。
对于既往对他汀耐受，新近出现肌痛或无力的患者，应寻找其他可能导致肌痛或肌酸激酶升高的原因。对于无症状的患者，不建议进行肌酸激酶测定。
启动他汀治疗前，应检测转氨酶（丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶）。治疗3个月内和12个月时，应复查转氨酶。如无症状，此后无需复查。
若患者转氨酶升高，低于正常上限的3倍，不应常规排除患者使用他汀。
不应仅因为血糖或糖化血红蛋白升高而停止他汀治疗。
孕妇应禁用他汀。告知育龄期女性他汀致畸风险，若可能妊娠，则应停止他汀治疗。建议计划怀孕的女性在怀孕前3个月停止他汀治疗，直至哺乳期结束。
他汀耐受性
旨在使用他汀最大耐受剂量治疗患者
告知患者无论何种他汀、何种剂量均可降低CVD风险。若高等强度他汀治疗期间出现不良反应，应考虑以下方案：
（1）停止他汀治疗，待症状消失时重启他汀，观察症状是否与他汀有关
（2）在保证治疗强度的情况下，降低他汀剂量。
（3）降低治疗强度
对于CVD高风险患者（如合并CKD、1型糖尿病、2型糖尿病或遗传性血脂异常）以及不能耐受三种不同类型他汀的CVD患者，应寻求专家帮助。
不应使用辅酶Q10或维生素D增加药物治疗依从性或缓解肌肉症状，目前尚无证据支持此类药物治疗存在获益。
贝特类、烟酸、胆酸螯合剂（阴离子交换树脂）和ω-3-脂肪酸化合物
无论是单用还是与他汀联合使用，在CVD预防中，均不推荐贝特类、烟酸、胆酸螯合剂（阴离子交换树脂）或ω-3脂肪酸化合物，因无证据支持上述药物治疗存在获益。
附：
他汀强度分类
他汀
剂量（mg/天）
5
10
20
40
80
阿托伐他汀
37%
43%
49%
55%
氟伐他汀
21%
27%
33%
普伐他汀
20%
24%
29%
辛伐他汀
27%
32%
37%
42%
瑞舒伐他汀
38%
43%
48%
53%
注：瑞舒伐他汀40mg未获CFDA批准，且禁用于亚裔人群
LDL-C降低20%-30%为低强度他汀；LDL-C降低31%-40%为中等强度他汀；LDL-C降低＞40%为高等强度他汀
原文见：BMJ.;:g
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