4.tcm 治疗主要包括经验和支持治疗,主要关注心衰管理方面;
图 7:患者 3 再次就诊心电图检查结果
正如上述病例所示,左心室球形综合征可表现为多种症状和体征,这些症状和体征在不同患者甚至同一患者不同发病阶段也存在不同尽管女性 tcm 发病比例占 87-94%,男性可能不仅仅受到此病影响,但病例3报道了一例男性 tcm 复发病例
1. 病例介绍
2. 诊断和鉴别诊断
病例三
图 4:患者 2 心室造影结果
5.尽管大多数 tcm 患者左室功能障碍在数天至数周内改善,但荟萃分析显示,因心脏和非心脏并发症,tcm 院内死亡率达4.5%
1. 病例介绍
图 6:患者 3 初次就诊风湿多肌痛心室造影结果
1.tcm 往往模拟急性心肌梗死,其发病率约占 acs 0.7-2.5%;
图 3:患者 2 心电图检查结果
tcm 最常见症状为胸痛和呼吸困难,也可表现为更为严重的心源性休克或室颤主要发病人群为绝经后女性,明确发病机理尚属未知,但发病前往往存在情感或生理应激
3. 治疗和预后
起始治疗按照 acs 治疗,包括双联抗血小板治疗、低分子肝素、acei、β 受体阻滞剂和他汀等确诊 tcm 之后,医嘱予出院,出院带药包括阿司匹林、β 受体阻滞剂、acei 和他汀治疗,并在随访过程中加用安体舒通出院后 6 周,复查超声心动图提示左室收缩功能正常,射血分数 68%,室壁运动无异常
2. 诊断和鉴别诊断
总结
起始治疗肌痛按照急性冠脉综合征(acs)治疗原则,予双联抗血小板治疗,低分子肝素和他汀治疗,另外静脉注射利尿剂和硝酸甘油治疗肺水肿,症状缓解后加用 acei 和 β受体阻滞剂
患者,男,共就诊两次初次因胸痛 2 小时入院,自诉近期丧偶既往史包括血脂紊乱、高血压和吸烟心电图检查结果为窦性心律,前壁导联 st 段抬高,q 波形成,下壁和侧壁导联t波倒置(图 5)胸部 x 线检查未见异常肌钙蛋白 t 峰值为 0.42ug/l
3. 治疗和预后
图 2:患者 1 心室造影结果
tcm 超声心动图往往提示左室收缩功能障碍,室壁运动异常,运动失能/减弱可累及心尖(典型)或心室中段(非典型)最常见心电图表现包括 st 段抬高、t 波倒置和病理性 q 纤维肌痛综合征波形成冠脉造影往往正常或发现轻度、非阻塞性动脉粥样硬化病变大多数tcm 患者左室收缩功能障碍可在数日至数周内改善,其复发率约为 5%-7%
患者,女,74岁,因发作性气促入院患者自诉发作气促两次,第二次发作时伴严重、压榨样胸痛,胸痛初始对短效硝酸酯类药物起反应,后期需静脉阿片类用药才能缓解患者因丈夫双向情感障碍复发以及感觉缺乏社会和家庭支持而面临精神压力既往史包括高血压、血脂紊乱、风湿性多肌痛、颞动脉炎等
病例一
5 个月后,患者仍存在气促和间歇性胸痛,行经食道超声心动图再次评估瓣膜病变,经食道超声心动图结果提示左室尺寸正常,收缩功能良好,但存在重度主动脉瓣返流和二尖瓣返流,随后行二尖瓣置换和主动脉瓣修复术
图 1:纤维性肌痛患者 1 心电图检查结果
2 年后,患者因夜间突发气促和发汗就诊,自诉数日前为试图重建亡妻墓碑而感到万分痛苦体格检查和胸部x线检查提示肺水肿心电图结果显示间壁导联 st 段抬高,q 波形成,下壁导联 t 波倒置和侧壁导联t波双向(图 7)肌钙蛋白t峰值为 0.11ug/l冠脉造影显示左前降支和对角支分叉处中度非阻塞性病变左室造影提示心尖球形样变(图 8)
:沈亮
tcm,又称为应激性心肌病、「心碎」综合征或短暂性左室心尖球形综合征,于 1991 年首次被日本学者报道,以短暂性左心室功能不全,类似急性心梗心电图变化、心肌损伤标志物增加但无冠脉阻塞为特征
患者,女,60 岁,因胸痛 3 天入院,伴头晕、面色苍白、气促、心悸、发热和出汗等症状多肌痛患者自诉 3 天前为其丈夫猝死 1 周年纪念日既往史包括血脂紊乱和颈椎病
患者血氧饱和度低,胸部 x 线检查显示肺水肿,心电图检查结果提示窦性心律,心肌肥厚,前壁导联 st 段抬高(图 1)肌钙蛋白 t 峰值为 0.17ug/l(参考值范围 0 - 0.03 ug/l)冠脉造影显示无阻塞性冠脉疾病,左前降支中部狭窄 45%,右冠狭窄 30%
体格检查提示新发收缩性杂音可能,但随后检查未证实胸部 x 线检查未见异常心电图检查结果为窦性心律,下壁导联 t 波倒置,前壁导联病理性 q 波形成(图 3)肌钙蛋白t峰值为 0.20ug/l,白细胞数量为 15.3×109/l(参考值范围 3.5 –11.0×109/l),c 反应蛋白 158 mg/l
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根据风湿性多肌痛能治愈患者存在明确应激事件以及冠脉造影和心室造影结果,排除非 st 段抬高型心肌梗死诊断,诊断为 tcm
扩展阅读和讨论
图 8:患者 3 再次就诊心室造影结果
2.尽管 tcm 明确致病机理尚不清楚,其通常影响绝经后妇女,并且在发病前出现情感或生理应激;
3. 治疗和预后
病例二
出院后 3 天,患者因突发静息胸痛伴气促、恶心再次入院,复查超声心动图和心电图与之前相比无明显变化,肌钙蛋白 t 水平有所下降加大利尿剂和伊伐布雷定剂量后患者症状好转并出院
冠脉造影提示左前降支和右冠动脉粥样硬化,无阻塞性病变左室造影提示轻度左室收缩功能障碍和心尖部球形病变(图 6)
初次就诊按 acs 治疗,包括双联抗血小板治疗、低分子肝素、 &bet纤维肌痛综合征治疗a; 受体阻滞剂、他汀和 arb 等出院之前停用低分子肝素,出院后继续服用原有药物,其中氯吡格雷服用 12 个月出院 6 个月后复查超声心动图提示左室收缩功能较好,射血分数 52%,心尖部无球形病变
takotsubo 心肌病(tcm),又称应激性心肌病或「心碎」综合征,可导致左室收缩功能障碍,以及心尖部或心室中段球形病变等近期,来自英国 arrowe park 的 lagan 博士等报道了 3 例不同的 tcm 病例(典型、非典型和复发性),全文发表在 bmj 上
2. 诊断和鉴别诊断
3.tcm存在两种类型:典型的心尖球形病变和不典型的心室中段球形病变;
初次就诊鉴别诊断主要为非 st 段抬高型心肌梗死,但根据造影结果和应慢性纤维肌痛综合征激事件诊断为 tcm再次就诊时怀疑 tcm 复发,结合造影结果得以确诊
图 5:患者 3 初次就诊心电图检查结果
1. 病例介绍
再次就诊时初始仍按照 acs 治疗,并且静脉注射利尿剂治疗肺水肿出院带药包括阿司匹林、他汀、arb、β 受体阻滞剂和二氢吡啶类钙离子拮抗剂出院 3 个半月后,患者再次因肺水肿入院测肌钙蛋白峰值为 0.11ug/l,超声心动图提示轻至中度左室收缩功能障碍,治疗上仍按 tcm 处理,出院时加用安体舒通和利尿剂7 个月后,复查超声心动图提示左室功能恢复正常,并且血压控制良好
确诊 tcm 之后,停止 acs 治疗,医嘱予出院,并服用阿司匹林、他汀、利尿剂、伊伐布雷定、acei、长效硝酸酯风湿性多肌痛病因类药物和 β 受体阻滞剂等药物
鉴别诊断主要包括非 st 段抬高型心肌梗死和感染性心内膜炎(新发收缩期杂音可能和炎症标志物水平升高),但根据造影检查结果和明确应激事件最终诊断为 tcm
左心室造影显示中度左室收缩功能不全,心尖呈球形(图 2)超声心动图检查结果显示左室轻度扩张,射血分数 41%,心尖运动明显受损,心脏基底部收缩良好,中度主动脉瓣返流和轻度二尖瓣返流
冠脉造影结果显示冠脉正常,左室造影提示左室收缩功能中度受损,心室中段基底部球形病变和运动不良(图 4)超声心动图检查结果显示左室收缩功能障碍,射血分数 35%,心脏前壁、室间隔和下壁运动功能减弱
在缺乏比较和评估 tcm 治疗研究的情况下,tcm 治疗主要包括风湿性多肌痛经验和支持治疗,大多数聚焦于心衰管理另外,目前尚无证据表明初始治疗可预防 tcm 复发
tcm 是一种复杂的疾病,其病理生理机制尚未完全清楚,可能机制包括:多支冠脉痉挛、心肌微循环障碍、短暂性血栓阻塞、左室流出道阻塞、血源性儿茶酚胺心脏毒性作用和心脏交感神经紊乱等tcm 可能占 acs 的 0.7% - 2.5%
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