术语
慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染(chronicHBVinfection)—HBsAg和(或)HBVDNA阳性6个月以上。
慢性乙型肝炎(chronichepatitisB，CHB)—由HBV持续感染引起的慢性肝脏炎症性疾病。可分为HBeAg阳性CHB和HBeAg阴性CHB。HBeAg阳性慢性乙型肝炎(HBeAgpositiveCHB)—血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBVDNA阳性，ALT持续或反复升高，或有肝组织学病变。
HBeAg阴性慢性乙型肝炎(HBeAgnegativeCHB)—血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、HBVDNA阳性，ALT持续或反复升高，或有肝组织学病变。
非活动性HBsAg携带者(inactiveHBsAgcarrier)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBVDNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT均在正常范围。
2流行病学和预防
2．1流行病学我国肝硬化和肝细胞癌（HCC）患者中，由HBV感染引起的比例分别为60%和80%。HBV主要经血(如不安全注射等)、母婴及性接触传播。母婴传播主要发生在围生期，大多在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液。HBV不经呼吸道和消化道传播，因此，日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触不会传染HBV。流行病学和实验研究未发现HBV能经吸血昆虫(蚊和臭虫等)传播。
2．2预防
2．2．1乙型肝炎疫苗预防接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最有效的方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群(如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、接受器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、HBsAg阳性者的家庭成员、男男同性性行为、有多个性伴侣者和静脉内注射毒品者等)。
对HBsAg阳性母亲所生新生儿，应在出生后24h内尽早(最好在出生后12h)注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），剂量应≥IU，同时在不同部位接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高母婴传播的阻断。新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。HBVDNA水平是影响HBV母婴传播的最关键因素。HBVDNA水平较高(＞IU/ml)母亲的新生儿更易发生母婴传播。近年有研究显示，对这部分母亲在妊娠中后期应用口服抗病毒药物，可使孕妇产前血清中HBVDNA水平降低，进一步提高母婴阻断成功率。
接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗－HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗－HBs监测，如抗－HBs＜10mIU/ml，可给予加强免疫。
2．2．2意外暴露后预防当有破损的皮肤或黏膜意外暴露HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理:
(1)血清学检测:应立即检测HBVDNA、HBsAg、抗－HBs、HBeAg、抗－HBe、抗－HBc和肝功能，酌情在3个月和6个月内复查。
(2)主动和被动免疫:如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗－HBs阳性者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗－HBs＜10mIU/L或抗－HBs水平不详者，应立即注射HBIG～IU，并同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗(20μg)，于1个月和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各20μg)。
2．2．3对患者和携带者的管理对已经确定的HBsAg阳性者，应按规定向当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗－HBc和抗－HBs检测，并对其中的易感者(该三种标志物均阴性者)接种乙型肝炎疫苗。乙型肝炎患者和HBV携带者的传染性高低主要取决于血液中HBVDNA水平，与血清ALT、AST或胆红素水平无关。对慢性HBV感染者及非活动性HBsAg携带者，除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定期进行医学随访。
2．2．4切断传播途径大力推广安全注射(包括针灸的针具)，医院感染管理中的预防原则。
3临床诊断根据HBV感染者的血清学、病毒学、生化学及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为:
3．1慢性HBV携带者多为年龄较轻的处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBVDNA阳性者，1年内连续随访3次，每次至少间隔3个月，均显示血清ALT和AST在正常范围，HBVDNA通常高水平，肝组织检查无病变或病变轻微。
3．2HBeAg阳性CHB血清HBsAg阳性，HBeAg阳性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复异常或肝组织学检查有肝炎病变。
3．3HBeAg阴性CHB血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学有肝炎病变。
3．4非活动性HBsAg携带者血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗－HBe阳性或阴性，HBVDNA低于检测下限或＜IU/ml，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT和AST均在正常范围。肝组织检查显示:组织活动指数(HAI)评分＜4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。
3．5隐匿性CHB血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBVDNA阳性，并有CHB的临床表现。除HBVDNA阳性外，患者可有血清抗－HBs、抗－HBe和(或)抗－HBc阳性，但约20%隐匿性CHB患者的血清学标志物均为阴性。诊断主要通过HBVDNA检测，尤其对抗－HBc持续阳性者。
3．6乙型肝炎肝硬化建立HBV相关肝硬化临床诊断的必备条件包括:(1)组织学或临床提示存在肝硬化的证据;(2)病因学明确的HBV感染证据。通过病史或相应的检查予以明确或排除其他常见引起肝硬化的病因如HCV感染、酒精和药物等。为更准确地预测肝硬化患者的疾病进展，判断死亡风险，可按五期分类法评估肝硬化并发症情况，1期:无静脉曲张，无腹水;2期:有静脉曲张，无出血及腹水;3期:有腹水，无出血，伴或不伴静脉曲张;4期:有出血，伴或不伴腹水;5期:脓毒血症。1、2期为代偿期肝硬化，3至5期为失代偿期肝硬化。
4治疗目标治疗的目标:最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求CHB的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答、HBsAg消失、并伴有ALT复常和肝脏组织病变改善。治疗终点:(1)理想的终点:HBeAg阳性与HBeAg阴性患者，停药后获得持久的HBsAg消失，可伴或不伴HBsAg血清学转换。(2)满意的终点:HBeAg阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答，ALT复常，并伴有HBeAg血清学转换;HBeAg阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常。(3)基本的终点:如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答(HBVDNA检测不到)。
5抗病毒治疗的适应证抗病毒治疗的适应证主要根据血清HBVDNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度来决定，同时结合患者年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险后决定是否启动抗病毒治疗(图1)。
推荐接受抗病毒治疗的人群需同时满足以下条件:(1)HBVDNA水平:HBeAg阳性患者，HBVDNA≥00IU/ml(相当于拷贝/ml);HBeAg阴性患者，HBVDNA≥0IU/ml(相当拷贝/ml);(2)ALT水平:一般要求ALT持续升高≥2×ULN;如用干扰素治疗，一般情况下ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应＜2×ULN;对持续HBVDNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，疾病进展风险较大，可考虑给予抗病毒治疗:(1)存在明显的肝脏炎症(2级以上)或纤维化，特别是肝纤维化2级以上(A1)。(2)ALT持续处于1×ULN至2×ULN之间，特别是年龄＞30岁者，建议行肝组织活检或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化则给予抗病毒治疗(B2)。(3)ALT持续正常(每3个月检查一次)，年龄＞30岁，伴有肝硬化或HCC家族史，建议行肝组织活检或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化则给予抗病毒治疗(B2)。(4)存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗(A1)。需要特别提醒的是，在开始治疗前应排除合并其他病原体感染或药物、酒精和免疫等因素所致的ALT升高，尚需注意应用降酶药物后ALT暂时性正常。
6普通α干扰素(IFNα)和聚乙二醇α干扰素（PegIFNα）治疗我国已批准普通IFNα和PegIFNα用于治疗CHB。
6．1普通IFNα和PegIFNα治疗的方案及疗效普通IFNα治疗CHB患者具有一定的疗效。PegIFNα相较于普通IFNα能取得相对较高的HBeAg血清转换率、HBVDNA抑制及生化学应答率。
6．2PegIFNα与NAs联合或序贯治疗同步PegIFNα与NAs的联合治疗方案是否能提高疗效仍不确切。
6．3IFNα抗病毒疗效的预测因素
6．3．1治疗前的预测因素具有以下因素的HBeAg阳性CHB患者接受PegIFNα治疗HBeAg血清学转换率更高:(1)HBVDNA＜2×IU/ml;(2)高ALT水平;(3)基因型为A或B型;(4)基线低HBsAg水平;(5)肝组织炎症坏死G2以上;HBeAg阴性CHB患者尚无有效的治疗前预测病毒学应答的因素。
6．3．2治疗过程中的预测因素HBeAg阳性CHB患者治疗24周HBsAg和HBVDNA的定量水平是治疗应答的预测因素。
6．4IFNα的不良反应及其处理
6．4．1流感样症候群表现为发热、头痛、肌痛和乏力等，可在睡前注射IFNα，或在注射的同时服用解热镇痛药。
6．4．2一过性外周血细胞减少如中性粒细胞绝对计数≤0.75×/L和(或)血小板＜50×/L，应降低IFNα剂量。
6．4．3精神异常可表现为抑郁、妄想和重度焦虑等精神病症状。
6．4．4自身免疫现象一些患者可出现自身抗体，仅少部分患者出现甲状腺疾病、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，应请相关科室医师共同诊治，严重者应停药。
6．4．5其他少见的不良反应包括肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，应停止IFNα治疗。
6．5IFNα治疗的禁忌证IFNα治疗的绝对禁忌证包括:妊娠或短期内有妊娠计划、精神病史(具有精神分裂症或严重抑郁症等病史)、未能控制的癫痫、失代偿期肝硬化、未控制的自身免疫性疾病、伴有严重感染，视网膜疾病，心力衰竭和慢性阻塞性肺病等基础疾病。IFNα治疗的相对禁忌证包括:甲状腺疾病，既往抑郁症史，未有效控制的糖尿病和高血压病，治疗前中性粒细胞计数＜1.5×/L和(或)血小板计数＜90×/L。
文献来源
中华医学会肝病学分会.中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(年更新版).临床肝胆病杂志.;31(12):-.
