他汀类药物相关性肌病（SAMS）是他汀类药物的主要副作用之一，表现为血浆肌酸激酶（CK）水平的升高，轻度的肌肉不适感或肌痛，以及危机生命的横纹肌溶解症。研究表明，7~29%的患者伴有SAMS，这为他汀类药物的临床使用带来巨大的安全隐患。虽然研究人员提出许多SAMS的发生机制，目前主要的研究集中在细胞线粒体功能失常，包括线粒体辅酶Q10的缺失，复合物I,II,III和IV的减少，线粒体氧化磷酸化水平降低。他汀类药物通过抑制HMG-CoA还原酶进而减少胆固醇合成，而这会影响线粒体的功能。尤其是脂溶性他汀类药物，如辛伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀，能够降低线粒体辅酶Q10水平。此外，脂溶性他汀类药物较水溶性他汀类药物，能显著降低胰岛素敏感性。最近的临床研究表明，与水溶性他汀类药物相比，辛伐他汀具有较高的肌肉病变风险。此外，许多指南推荐他汀类药物联合依折麦布来治疗血脂异常。Simard等人发现脂溶性他汀类药物经CYP水解，但依折麦布不经CYP水解且不抑制CYP同工酶。
患者，男，62岁，有4年血脂异常和7年高血压病史。患者不曾服用过调血脂药物，但每天服用50mg氯沙坦钾来维持血压在-/80-mmHg。患者于年7月27日因不稳定型心绞痛入院治疗。患者入院时肝、肾功能均正常（丙氨酸转氨酶：45U/L，天冬氨酸转氨酶：27U/L，肌酸酐：92.09umol/L，血尿素氮：5.86mmol/L），冠状动脉造影显示左前降枝近端动脉（LAD）75%狭窄，LAD中段60%狭窄，首段斜行枝口（D1）99%狭窄，左旋枝（LCX）中段75%狭窄，右旋枝（RCA）中段50%狭窄，后降枝（PDA）90%狭窄。于前降枝动脉处放置一约2.75mm?18mm的支架，于左旋枝中段处放置一约2.5mm?20mm的支架。由于血管直径大小和扭曲形状的限制，未于D1和PDA处放置支架。术后，患者开始服用酒石酸美托洛尔缓释片（47.5mg/d）、阿托伐他汀钙（20mg/d）、阿司匹林（mg/d），氯吡格雷（75mg/）、氯沙坦钾（50mg/d）和单硝酸异山梨酯（60mg/d）。4天后，患者大腿和臀部双侧出现肌肉痛。此时，血浆肌酸激酶（CK）水平为.36IU/L。停用阿托伐他汀钙后，患者肌肉疼痛在7天内消失。后给予罗素伐他汀（10mg/d），又因患者于2天后再次出现大腿、臀部、背部肌肉疼痛而停药。同时，在服用罗素伐他汀后第2天和第4天，CK水平分别上升至IU/L和.9IU/L。患者于停药5天后不再出现肌肉疼痛。此后，患者在服用血脂康2天后再次出现肌肉痛，而CK水平在服用血脂康第3天和第4天分别为IU/L和IU/L。在服用血脂康第4天后，将其替换为辛伐他汀（20mg/d），患者没有再次出现肌肉病变症状，此时CK水平在服用辛伐他汀第12天、27天、54天分别为IU/L、IU/L、IU/L。他的总胆固醇水平维持在4.63-4.77mmol/L，LDL-C水平维持在3.00-3.22mmol/L。为了达到目标LDL-C水平，后加入依折麦布（10mg/d）。然而，患者于2天后再次出现肌肉痛。在撤掉依折麦布3天后，症状得到缓解。后将辛伐他汀剂量改为40mg/d，患者于3个月内没有再次出现肌肉痛。此外，第90天的CK水平为IU/L。表1列出了患者在治疗期间的实验检查数据。
患者在经他汀类药物治疗后出现了他汀类相关性肌病，且CK水平升高；在停止服用他汀类药物后，CK水平下降，症状得到缓解，这与临床上SAMS的诊断标准相符。欧洲动脉粥样硬化协会针对SAMS治疗给出了4条建议：停止使用他汀类药物；间歇性地给予他汀类药物；给予非他汀类降血脂药物；给予辅助治疗。给予合适的他汀类药物被认为是首要的治疗方法。此外，也有许多研究表明，许多患者虽然对某一他汀类药物不耐受，但可能对另一他汀类药物耐受。大部分临床医生倾向首先给予如氟伐他汀和罗素伐他汀等水溶性他汀类药物。该病例中的患者对阿托伐他汀、罗素伐他汀、血脂康、辛伐他汀+依折麦布不耐受。给予这些治疗后，患者在第2-5天出现明显的肌肉痛和CK水平升高。然而，替代为辛伐他汀20mg/d治疗后，患者的肌肉痛症状得到缓解，且CK水平降至-IU/L。
提示：SAMS的发生可能与他汀类药物的脂溶性或者水溶性的特性不相关。我们的案例提示对多种他汀药物不耐受的患者可能对单一的辛伐他汀治疗耐受。
