本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载
原文标题：LumbarDiscectomyReview
原文作者：Shah-NawazM.Dodwad,MD,Shah-JahanM.Dodwad,BS,JasonW.Savage,MD
原文出处：OperTechOrthop25:-CElsevierInc
腰椎间盘突出症以L5~S1间隙发病率最高（53%），其次是L4-5间隙（38%）。患者常抱怨单侧或双侧下肢神经根病变导致的沿神经分布皮节区蔓延的疼痛及感觉异常症状。部分患者可以发展成下肢受压迫神经根分布区无力。
椎间盘突出分型分为突出型、脱出型和游离性，分别占患者的27%、65%和8%（图1）。椎间盘突出发生的最常见的位置是在椎间盘（IVD）后外侧或旁中心区（77%），椎间孔型和极外侧椎间盘突出较少见（图2）。
图1MRIT2显像轴位椎间盘突出的不同分型；（A）椎间盘突出型，指的是椎间盘突出物的前后径小于内外侧径；（B）椎间盘脱出型，指的是椎间盘突出物的前后径大于内外侧径；（C）椎间盘游离型，指的是突出的椎间盘碎块完全游离。在这种特殊情况下，右侧L4-5椎间盘突出症患者有一游离碎块可向头侧迁移或紧靠右侧L4椎弓根。
图2一位64岁的老年患者临床上主诉左腿剧烈疼痛。T2轴位（A）和T1矢状位（B）图像显示左侧L4-5椎间孔腰椎间盘突出物压迫左L4神经根。
临床表现
怀疑LDH的患者均需全面的病史采集及体格检查。虽然临床医生试图“识别”可能的受影响的神经根，但最近的研究表明，各神经根之间有广泛的交叉重叠的皮节和肌节。然而，对于临床医生而言，根据相关症状、体格检查以及MRI影像学结果进行神经定位能够很好的指导治疗。
某一皮节区的症状往往与特定的椎间盘压迫的神经根相关。腰1神经根病变可引起腹股沟疼痛和髋关节屈曲无力。腹股沟疼痛也可因髋关节病变引起，如骨关节炎或股骨头缺血性坏死等。腹股沟疼痛是常见的高位腰神经病变症状。进行体格检查时，患有髋关节炎的病人髋关节活动范围减小，主要为髋关节屈曲、内旋受限。针对这些患者，髋关节X线片能够很好鉴别是否是因髋关节炎而引起的疼痛。如果较难鉴别疼痛原因，在髋关节注射类固醇或利多卡因后透视下可进一步确认病因或疼痛起源。
大腿前部的神经根性症状和髋关节屈曲受限与L2神经受压引起（见下表）。股外侧皮神经（LFCN）刺激或压迫引起单纯的感觉异常，亦称感觉异常性股痛，这容易与高位腰神经病变混淆。病因往往是由于姿势、紧身衣、腰带的压迫或者对股外侧皮神经的直接损伤。同时，股外侧皮神经感觉异常的疼痛往往是随坐位而加剧。其他存在类似高位腰神经病变症状的还有大粗隆滑囊炎，表现为髋关节外侧压痛并放射到大腿外侧部。
表腰神经病变体格检查及鉴别诊断总结
髋关节内收、屈曲、股四头肌无力且合并大腿前部远端根性症状的患者可考虑为L3神经根受压引起。L3或L4神经病变可引起膝跳反射减弱或消失。高位腰神经根性症状易于与闭孔神经或股神经刺激症状混淆。核磁共振腰椎的阴性结果与肌电测试中闭孔神经或股神经的异常传导有助于诊断。
L4神经分布通常沿腿后部向下至下肢前中部，可以导致股四头肌或胫前肌无力。L5神经分布沿臀区向前外侧腿后部下行至脚背及踇指。L5神经根所致肌无力涉及踇长伸肌和胫骨前肌以及髋关节外展肌。S1神经分布沿腿后部向下至脚后跟及足部跖面，可导致患者足跖屈无力。从患者无法“踮脚尖”行走，或若与对侧健肢相比患侧较难抬起脚趾头，即可辨别出轻微的跖屈无力。S1神经根病变可引起跟腱反射减弱或消失。
L4-S1神经根病变也可由梨状肌水平外周神经被压迫引起，多是由于梨状肌直接压迫。再者，腓总神经卡压亦可引起L4-5节段神经症状。通过手指敲击腓骨头或肌电图试验有助于确定腓总神经卡压。97%的患者在腓骨头处可触及肿块及Tinel征阳性。腓总神经受压可由直接压迫腓总神经引起，如跷二郎腿、软组织损伤或直接创伤。肌筋膜室综合征最常受累的是小腿外侧筋膜室，也可引起L4-5神经症状及足下垂。运动或受异常筋膜室压力后神经功能障碍史有助于正确诊断。
马尾神经综合征
马尾神经综合征是由于椎间盘突出引起的严重的椎管狭窄并压迫其下行神经根，即S2-4，主要支配肠道和膀胱（图3）。尽管这也可因为神经根性症状，但当它出现外科急症的时候却是天壤之别。这些患者会出现腹股沟或会阴部麻木、肠道及膀胱功能障碍，如肠鸣音消失、尿潴留或溢出性尿失禁，抑或引起相应下肢无力。此时，患者应紧急行腰椎MRI及急诊腰椎椎板切除减压术，症状出现后48小时内减压临床预后更好。尿潴留是马尾神经综合征患者一个预后不良的指标。
图3（A和B）一个32岁的中年女性患者急诊主诉鞍区麻木、尿失禁。矢状位（2A）和MRIT2轴位显示L5-S1椎间盘突出膨大压迫硬膜囊。该患者有马尾神经综合征的临床表现和影像学证据，症状出现12小时内，紧急送往手术室行显微L5-S1椎间盘切除减压术。术后患者预后良好，最终鞍区感觉及膀胱功能恢复。
体格检查
直腿抬高试验（SLR）有助于鉴别L4-S1神经根病变。患者平躺仰卧位，患肢抬高介于30°至70°。且神经根性症状加剧，则为直腿抬高试验阳性。本试验通过增加坐骨神经压力，暗示其相应神经根（L4-S1）的刺激或压迫。患者坐位时亦可完成该试验。
59%~65%腰椎间盘突出症的患者直腿抬高试验阳性，其敏感性为52%，特异性为89%。健肢的特异性为90%，敏感性为28%。约有9%~19%腰椎间盘突出症患者健肢直腿抬高试验阳性。股神经牵拉试验，患者俯卧位，检查者将其小腿上提或尽力屈膝，出现下肢症状则为阳性。如果该试验引起患者的神经根症状则可定位在L1-3神经根病变。
腰神经根病变鉴别诊断
许多原因导致腰神经根病变，包括退行性疾病、感染、肿瘤、先天性、代谢性、血管和炎症等病因。脊髓病变引起的神经根症状与外侧隐窝狭窄相关，也可能是由肥厚的黄韧带或上关节面压迫通过的神经引起。腰椎滑脱也可以使神经根受压迫和由于椎间孔狭窄而引起神经根症状。囊肿亦可直接压迫神经而引起神经根症状。MRI直立位X射线成像可以鉴别以上病因并有助于指导患者管理和选择治疗方案。
许多良恶性肿瘤可以直接压迫神经根而引起根性症状。肿瘤可以起源于骨、软组织或神经等。累及椎体后的骨肿瘤包括动脉瘤样骨囊肿、骨样骨瘤、成骨细胞瘤。累及椎体前方的骨肿瘤常是转移性病灶。神经肿瘤可以是硬膜内的，亦可是硬膜外的，包括神经鞘瘤、神经纤维瘤和许多其它病变中的室管膜细胞瘤。患者若有体重下降、不适感和癌症史，则高度怀疑为恶性肿瘤。
感染性疾病也可出现神经根性症状表现。这些患者通常有原发症状：不适感、发热和感染指标升高，如白细胞计数、红细胞沉降率、C反应蛋白。神经根性症状可继发于椎体骨髓炎或脊髓硬膜外脓肿引起的椎间盘炎。
据报道，脊柱神经根性疼痛在椎体骨髓炎或脊髓硬膜外脓肿引起的椎间盘炎中发生率是57%。这些患者往往有腰椎手术史或菌血症史，菌血症很大可能源于静脉注射滥用。其他感染神经根的病因包括带状疱疹。带状疱疹是由激活的水痘病毒在特定皮节区出现痛性疱疹，疱疹在几周内会干涸结痂。但是，10%~18%带状疱疹患者会演变成带状疱疹后遗神经痛，表现为继续存在的神经痛，因此若有皮疹的既往史，检查该皮节区，则可得出这一诊断。带状疱疹引起的L5神经根炎的可引起明显的肌无力，导致足下垂。
引起神经根症状炎症性状态可由多发性硬化症导致，这是一种以中枢神经系统炎性脱髓鞘病变为主要特点的自身免疫病，其病因迄今不明。多发性硬化症患者MRI表现脊髓通常分布有多个T2高信号病灶。其他炎性因素导致神经根性症状可继发于蛛网膜炎，蛛网膜炎是发生在蛛网膜组织的炎症反应。一般发生于脊髓手术后患者，腰椎MRI中可见神经根横断样缺如。
代谢综合征，最耳熟能详的就是糖尿病，可以引起神经根性症状。66%糖尿病1型糖尿病患者存在神经病变，常表现为感觉异常，呈对称性及手套或袜套式分布。先天性疾病，如脊髓栓系，是马凡氏综合征患者在脊髓硬脑膜膨出的体现，亦可出现神经根性症状。这些患者往往能早期发现，并有其他相关主导症状。周围血管疾病出现单侧或双侧跛行的症状可与腰神经根性病变混淆。通常，这些患者有吸烟史、动脉供血不足、远端脉搏不易触及和踝/肱指数异常。此外，还存在引起神经或神经根症状的药物，包括他汀类药物与化疗药物。
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