背景
患者，男，62岁。病史：高血压，冠心病，血液透析依赖性终末期肾病，来到急诊，过去2个月来，右肩疼痛加重，伴肩锁关节（AC）渐进性肿胀（图1）。
患者否认近来托举重物或创伤，否认右肩发烧，红斑或发热。肿块未做过引流。
患者用药包括：可乐定，卡维地洛，司维拉姆，阿莫洛地平/贝那普利，西那卡塞和碳酸镧。注意到患者因左头臂静脉瘘做过外科手术。患者对药物没有过敏，否认吸烟，喝酒，和使用毒品。家族史对症状没有帮助。
体检和病情检查
体检发现，该面貌良好的中年男性患者没有急性疾病。体温：37.2℃；血压：/88mmHg；心率：62次/min；呼吸频率：18次/min。
右肩检查发现，右侧AC关节部位有大的紧张的且变动的肿块。肿块较浅，大小为10x7x4cm。触诊有明显的压痛，皮肤完整，无红斑或发热。
由于疼痛，无法做肩内外旋，完成肩袖损伤测试有困难。患者无法将手臂前屈或外展超过30°。远端运动、感觉和反射性检查无明显异常；肢体脉搏正常。除了左臂头臂静脉瘘伴听诊杂音和可触及震颤，其他体检无明显异常。
给药口服镇痛药控制疼痛，之后做右肩X光，射线照片并未显示骨折（图2），但显示了高骑肱骨和肱骨头晚期畸形。AC关节处有较大的质软的肿块突出。患者来急诊当天已在其他诊所做过实验室检查，结果表示，C反应蛋白水平、红细胞沉降速率、全血细胞计数均在正常范围内。
观察过上图后，为帮助患者管理其症状，咨询了值班的整形外科医师。整形外科医师建议做右肩MRI（图3）来获取右肩肿块的进一步信息。
问题1：
诊断是什么？（提示：考虑患者病史：2个月以来肿块逐渐增大，无发烧，发热或红斑等症状。）
A.肿瘤
B.动脉瘤
C.AC关节囊肿
D.脓肿
讨论
基于患者病史和体检的临床检查结果诊断为AC关节囊肿。右肩MRI结果显示冈上肌腱完全撕裂，且肌腱和插入部位之间存在一个5cm的沟，这支持了上述诊断。
肩峰下三角肌下间隙出现大量液体，并自由地与盂肱关节交汇。肱骨头关节面的信号强度异常与股骨头缺血性坏死一致。肱骨头关节半脱位到上缘。7cm大小的大囊性肿块向上突出至AC关节，与关节间隙相通。
体检时触诊发现肿块充满液体，且位于AC关节上方，这一点也支持了上述诊断。由于肿块无发热和红斑症状，患者面貌健康，无发热，再加上肿块的长期、无痛的特性，所以不大可能为感染。MRI结果显示囊肿内存在液体，则不可能为癌症。患者出现的间歇泉的症状也支持了上述诊断。
最后，整形外科抽吸出mL凝胶状血液的液体，疼痛几乎完全缓解。之后肩峰下空腔给药可的松。经显微镜检查，液体显示无感染。
AC关节囊肿是肩袖全层撕裂罕见的并发症。年EdwardCraig医生报道了第一例肩袖撕裂伴上述囊肿：患者，男性，86岁，左肩疼痛，左侧AC关节上方复发性皮下肿块，症状持续2年。检查时，肿块大小为4x4，位于AC关节上方，触诊时有压痛，透照良好。冈上肌和冈下肌均表现出萎缩，患者手臂抬高和外旋较困难。
Craig医生的这位患者重复引流肿块，但是抽吸数周之后液体还会再积累。患者甚至进行手术切除肿块，但也没能根除脓肿。之后的影像学检查证实了肩袖撕裂版AC关节囊肿。年，Marino及其同事回顾了一些文献，只找到了16例AC关节囊肿，其中13例与肩袖完全撕裂有关。
体检发现AC关节囊肿几乎意味着肩袖完全破裂，因为单独的AC关节囊肿极为罕见。AC关节是一种有纤维软骨的动关节，排列在相对的骨面上，滑膜腔有滑膜液润滑关节。AC关节与胸锁关节将轴骨架连接于上肢。AC、喙锁韧带和斜方肌和三角肌共同支持和稳定关节。
AC关节囊肿好发于皮下肿块逐渐增大的老年患者。囊肿很典型，因为撕裂的肩袖最初在功能上得到代偿，所以开始时无疼痛感。这种无痛性肿块常让人担心是肿瘤。
这些囊肿的病因是机械性的。上肌肌腱位于AC关节的正下方。手臂抬高时，肌肉收缩，肌腱来到AC关节的正下方。机械的磨损（即骨赘的冲击）导致明显的肩袖撕裂。由于肩膀不稳定，肱骨头向上移动，使其关节连着AC关节的下表面，肩峰下间隙变窄。随着时间的推移，长期的摩擦使AC关节囊退化。AC囊破裂的时候形成囊肿，AC与盂肱关节相通，接着出现关节液渗漏。广泛性肩袖损伤的临床证据保包括外旋损伤、手臂抬高困难、冈上肌和冈下肌萎缩和手臂被动抬高疼痛。
体检时，触诊AC关节囊肿发现肿块充满液体，非增强MRI扫描显示较大的肩袖撕裂，AC关节退化，临近AC关节的较大的皮下囊肿实际上是该病的特异性表现。对比剂注入盂肱关节引起间歇泉症状，在这个过程中，液体从肩关节流入肩峰下囊，流入AC关节，之后进入囊肿。
AC关节囊肿的鉴别诊断包括：癌症，骨折，关节炎，感染，动脉瘤。
初步采取保守治疗，包括：物理疗法（谨慎使用疼痛和消炎药）和抽吸。治疗AC关节囊肿是，必须评估患者肩袖的完整性，因为囊肿根部没有被纠正的话一般会复发（即肩袖撕裂）。应做MRI或肩关节造影来评估肩部情况。
非增强MRI指的是选择的成像模式来诊断AC关节囊肿和肩袖撕裂，不过不能显示出关节和囊肿之间相通的现象。相反，肩关节造影显示了肩袖全层撕裂时，颜料穿透法氏囊，全部渗漏到AC关节。
对于功能受损或长期肩部疼痛而保守治疗无效的患者，建议手术治疗，切除囊肿，并修复肩袖撕裂。手术包括人工半肩关节置换术，肩峰成形术，肩袖撕裂修复及囊肿切除术，以及囊肿切除，锁骨远端切除，撕裂的肩袖切除。后几个手术疗法中，移除锁骨外侧端增大了冈上肌腱损伤的曝露几率。
该例患者的整形外科医生告诉他，为了更好地管理疾病，可能需要行全肩关节置换术。暂时开始进行保守治疗，即理疗和疼痛控制，随访定在2个月后。
问题2：
假设你在为以为年长的患者做检查，患者抬高和外旋手臂有困难，。无发热，无创伤，单侧肩部有较大的、疼痛的变动性肿块，持续1个月。怀疑AC关节囊肿。下列哪项检查最可能确诊AC关节囊肿？
A.常规X光
B.CT
C.MRI
D.针吸活组织检查
问题3：
患者，女，69岁。右肩出现肿块，过去5周内肿块持续增大。患者陈述病史：右肩无力，疼痛加剧6个多月，右手臂无法抬高。检查时，右肩AC关节正上方触诊有肿块，充满液体，大小3×4cm，透照。患者右臂无法外旋，且不能完全抬高。假设保守治疗即理疗，抽吸，控制疼痛和注射无效，应该如何管理该患者病情呢？
A.全身糖皮质激素
B.肿块切除
C.抗生素
D.右肩人工半肩关节置换术
本期答案分别为：CCD
看完上文再做题，是不是感觉小菜一碟，根本吃不饱呢，没有关系，真的！您可以：
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