在第25届长城国际心脏病学会议上，医院的吴平生讲解了不能耐受中等剂量他汀的患者如何管理这一临床问题。
一、何为中等剂量他汀？
根据年美国ACC/AHA发表的指南，中等剂量的他汀是指可将LDL-C水平降低30%-50%的他汀日剂量，也成中等强度他汀。例如，阿托伐他汀10（20）mg、瑞舒伐他汀（5）10mg、辛伐他汀20-40mg、普伐他汀40（80）mg、洛伐他汀40mg、氟伐他汀XL40mg、氟伐他汀40mgbid、匹伐他汀2-4mg。
二、他汀的副作用和安全性评估
吴平生教授指出，不能耐受中等剂量他汀主要是指出现副作用。美国脂质协会（NLA）他汀类药物安全性工作组更新报告中主要涉及他汀类药物对认知的安全性的评估、对糖尿病安全性的评估、他汀与其他药物的相互作用、对肝脏安全性的评估以及对肌肉安全性评估几个方面。最重要的是后两项内容，应该引起高度重视。
在他汀类药物的认知安全性方面，NLA基本上持中立态度，认为影响老年人认知功能的影响因素很多，在患者使用他汀类药物的过程中如果出现记忆力下降和痴呆，首先要分析其他的原因，然后再考虑是否为他汀引起的。
他汀类药物可使新发糖尿病风险增加9%左右。目前这种新发糖尿病的预后如何、应该怎样处理？这些问题尚未完全解决。
三、他汀类药物相关肌肉不良事件的种类
NLA对肌肉不良反应进行了重新定义和分类。
1、肌痛
表现为无法解释的肌肉不是，常被表述为流感样症状，且患者CK水平正常。肌痛的表现包括肌肉疼痛、酸软、僵直、压痛及运动时或运动不久后的肌肉痉挛（非夜间痉挛）。
2、肌病：肌肉无力，而非疼痛所致，不一定与CK升高相关。
3、肌炎
4、肌坏死
肌酶升高或高CK血症。轻度：大于患者治疗前CK基线水平或相应年龄、种族和性别的正常上限值的3倍；中度：大于或等于患者治疗前CK基线水平或相应年龄、种族和性别的正常上限值的10倍；重度：大于或等于患者治疗前CK基线水平或相应年龄、种族和性别的正常上限值的50倍。
5、肌坏死伴肌红蛋白尿或急性肾衰竭：血清肌酸酐升高≥0.5mg/dL（临床横纹肌溶解）。
四、不能耐受中等剂量他汀患者的管理
近两年的欧美指南对于如何处理他汀类药物相关不良事件的观点不一致。
ACC/AHA和NICE指南认为，没有证据支持在他汀类药物的基础上常规联合应用非他汀类降脂药（如依折麦布）或者对于不能耐受他汀治疗者使用非他汀类降脂药能够进一步降低ASCVD事件。ACC/AHA认为将来我们需要RCT来确定亚剂量他汀结合非他汀类药物是否可以减少不耐受他汀类药物患者的ASCVD。
NLA和IAS认为，用药物治疗降低致动脉粥样硬化性胆固醇时，应选择中等强度或高强度他汀类药物作为一线疗法。合理治疗方法是从中等剂量开始治疗，如有需要可增加剂量直至达到治疗目标。如果患者有他汀禁忌症，可考虑替代药物，例如胆汁酸螯合剂、胆固醇吸收抑制剂、贝特类药物或烟酸。
国际指南的观点并不一致。在我国血脂异常防治指南发布之前，为了更好地指导临床实践，中国胆固醇教育计划（CCEP）委员会组织专家制定了《年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》。该建议推荐我国人群使用中等强度他汀，充分肯定了他汀类药物降脂治疗的基石地位，仍然肯定了他汀以外的其他调脂药物的治疗地位。
通过对指南和临床研究证据的复习，吴平生教授认为，对于不能耐受中等剂量他汀的患者，我们依然可以考虑烟酸、贝特等非他汀类降脂药物。
来源：医脉通（medlive.cn）
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